Приложение 1. Заявление о назначении и выплате государственного единовременного пособия, ежемесячной денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента социальной защиты, опеки и попечительства, труда и занятости Орловской области от 10 июля 2020 г. N 385

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной защиты,
опеки и попечительства, труда и занятости
Орловской области государственной услуги по
социальной поддержке граждан при
возникновении поствакцинальных осложнений

(с изменениями от 6 июня 2019 г., 10 июля 2020 г.)

                             Руководителю Департамента социальной защиты,

                             опеки и попечительства, труда и занятости

                             Орловской области __________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении и выплате государственного единовременного пособия,

           ежемесячной денежной компенсации при возникновении

                    поствакцинального осложнения

_________________________________________________________________________

                     (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (место жительства)

_________________________________________________________________________

            (номер документа, удостоверяющего личность)

________________________________

  (номер контактного телефона)

Заполняется в случае недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина_____________________________________________ дата рождения , место жительства , гражданство , документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан номер телефона ______________________________________.

     Прошу назначить:

     государственное    единовременное    пособие/ежемесячную    денежную

компенсацию  (нужное подчеркнуть)   при  возникновении  поствакцинального

осложнения    в     соответствии      с     Федеральным    законом     от

17 сентября  1998 года N 157-ФЗ   "Об   иммунопрофилактике   инфекционных

болезней".

     К заявлению прилагаю:

     документы,    подтверждающие    факт   поствакцинального  осложнения

(заключение    об    установлении   факта  поствакцинального  осложнения;

свидетельство о смерти);

     письменное  согласие  (в  произвольной  форме) всех совершеннолетних

членов    семьи  (в  случае  смерти  гражданина,  наступившей  вследствие

поствакцинального осложнения);

     документы,    подтверждающие    факт   поствакцинального  осложнения

(заключение  об  установлении факта поствакцинального осложнения; справка

об инвалидности (представляется по собственной инициативе)).

     Прошу денежные средства перечислять:

     в кредитную организацию_____________________________________________

     на счет N _________________________________________________________.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

назначение    государственного    единовременного   пособия,  ежемесячной

денежной  компенсации  при  возникновении  поствакцинального  осложнения.

Обязуюсь  в  тридцатидневный  срок известить учреждение социальной защиты

населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

Департаментом   социальной  защиты,  опеки   и  попечительства,  труда  и

занятости   Орловской   области   моих   персональных   данных   в  целях

предоставления  государственного   единовременного    пособия/ежемесячной

денежной компенсации при возникновении поствакцинального осложнения.

     Дата обращения ___________20 __г. __________________________________

                                             (подпись заявителя)

     Дата регистрации ______ 20 __ г. N регистрации ____ ________________

                                                           (подпись

                                                            специалиста)

                          Отрывной талон

  к заявлению о назначении государственного единовременного пособия,

           ежемесячной денежной компенсации при возникновении

                    поствакцинального осложнения

     Заявление  о  назначении   государственного единовременного пособия,

ежемесячной  денежной  компенсации  при  возникновении  поствакцинального

осложнения принято ___ __________ 20 __ г. ______________________.

                   (число, месяц, год)    (подпись специалиста)

     Решение   о  выплате  либо  об  отказе  в  выплате  государственного

единовременного  пособия или ежемесячной денежной компенсации принимается

в  течение  десяти  рабочих  дней  со  дня регистрации заявления со всеми

необходимыми  документами.  По  всем  вопросам,  связанным  с назначением

государственного    единовременного    пособия,    ежемесячной   денежной

компенсации  при  возникновении  поствакцинального  осложнения, Вы можете

обратиться в Департамент социальной защиты, опеки и попечительства, труда

и занятости Орловской области по телефону: 8 (4862)42-35-67.