Приложение 1. Заявка на участие в ежегодном региональном конкурсе "Лучший многофункциональный центр России" в номинации "Лучший проект МФЦ"

Приложение 1
к перечню документов,
представляемых для участия в
ежегодном региональном конкурсе
"Лучший многофункциональный центр
России" в номинации "Лучший проект МФЦ"

Форма

                              ЗАЯВКА

          на участие в ежегодном региональном конкурсе "Лучший

                 многофункциональный центр России"

                  в номинации "Лучший проект МФЦ"

1.	Наименование проекта по организации деятельности обособленного подразделения многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Орловской области и организации предоставления услуг в обособленном подразделении многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Орловской области (далее соответственно - Отдел МФЦ, проект МФЦ)
2.	Наименование Отдела МФЦ, в котором реализуется проект МФЦ
3.	Срок начала реализации проекта МФЦ
4.	Автор проекта МФЦ
5.	Лицо ответственное за реализацию проекта МФЦ (ФИО, должность, контактный телефон, адрес электронной почты)

     Перечень прилагаемых документов:

     (указываются   документы,  прикладываемые  к  заявке  на  участие  в

Конкурсе  в  соответствии  с  приложением  3  к  Положению  о  проведении

ежегодного   регионального  конкурса  "Лучший  многофункциональный  центр

России" (далее - Конкурс).

     Достоверность    информации,  представленной  в  составе  заявки  на

участие в Конкурсе и прилагаемых документах гарантирую.

     Подтверждаю  свое  согласие на обработку своих персональных данных в

соответствии  с  положениями  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     _____________________ ___________ __________________________________

     (Занимаемая должность) (Подпись)   (Ф.И.О. руководителя Отдела МФЦ)

     Заявка принята: _____________ ________________________________

                         (дата)        (регистрационный номер)

     _________________ ______________ ______________________________

       (должность)       (подпись)      (расшифровка подписи)