Приложение 1. Заявка на участие в ежегодном региональном конкурсе "Лучший многофункциональный центр России" в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ"

Приложение 1
к перечню
документов, представляемых
для участия в ежегодном региональном
конкурсе "Лучший многофункциональный
центр России" в номинации "Лучший
универсальный специалист МФЦ"

Форма

                                ЗАЯВКА

              на участие в ежегодном региональном конкурсе

               "Лучший многофункциональный центр России"

            в номинации "Лучший универсальный специалист МФЦ"

1.	Наименование и адрес обособленного подразделения многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Орловской области (далее - Отдел МФЦ) либо территориально обособленного структурного подразделения многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг Орловской области (далее - ТОСП МФЦ), в котором работает участник ежегодного регионального конкурса "Лучший многофункциональный центр России" (далее - Конкурс)
2.	Участник Конкурса (наименование должности, Ф.И.О. (полностью), контактный телефон)
3.	Сотрудник, ответственный за подготовку заявки на участие в Конкурсе (наименование должности, Ф.И.О., контактный телефон)

     Перечень прилагаемых документов:

     (указываются   документы,  прикладываемые  к  заявке  на  участие  в

Конкурсе  в  соответствии  с  приложением  1  к  Положению  о  проведении

ежегодного   регионального  конкурса  "Лучший  многофункциональный  центр

России")

     Достоверность    информации,  представленной  в  составе  заявки  на

участие в Конкурсе и прилагаемых документах гарантирую.

     Подтверждаю  свое  согласие на обработку своих персональных данных в

соответствии  с  положениями  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     _______________________ _______ ___________________________________

     (Занимаемая должность) (Подпись)      (Ф.И.О. руководителя

                                            Отдела МФЦ, ТОСП МФЦ)

     Заявка принята: _____________ ________________________________

                         (дата)        (регистрационный номер)

    _________________ ______________ ______________________________

       (должность)       (подпись)      (расшифровка подписи)