Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 г. (г. Орел, 15 января 2021 г.)

Тарифное соглашение
на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 г.
(г. Орел, 15 января 2021 г.)

С изменениями и дополнениями от:

11, 31 марта, 30 июня 2021 г.

I. Общие положения

1.1. Настоящее Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с Федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), законом Орловской области от 08.12.2020 N 2539-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", приказами Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (далее - Номенклатура медицинских услуг), от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", совместным письмом Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2020 N 11-7/и/2-20621, N 00-10-26-2-04/11-51 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", информационным письмом Минздрава России от 31.12.2020 N 11-7/и/2-20700 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, созданной постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 N 166 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области" (далее - Комиссия).

1.2. Предметом Тарифного соглашения является установление способов оплаты медицинской помощи, применяемых в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области, размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.3. Тарифы устанавливаются, исходя из объема бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС в 2021 году.

1.4. Тарифы применяются в медицинских организациях (далее также - МО), включенных в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области, и заключивших договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области) и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области. Тарифы являются едиными для всех страховых медицинских организаций (далее также - СМО), оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

1.5. ТФОМС Орловской области осуществляет финансовое обеспечение деятельности СМО в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС, заключенными по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

1.6. Финансирование МО осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

1.7. Оплата за медицинскую помощь, оказанную МО застрахованным лицам, осуществляется по тарифам, действующим на дату завершения лечения больного (выписки, закрытия амбулаторного талона и т.д.).

1.8. Возраст пациента определяется на дату оказания услуги при оказании амбулаторной помощи и на момент начала лечения при оказании медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара и амбулаторной помощи по законченному случаю лечения.

1.9. В случае, если гражданин сменил СМО в течение периода лечения в стационаре, дневном стационаре, при оказании амбулаторной медицинской помощи по законченному случаю лечения или пациент не был застрахован на дату начала лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

1.10. Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии МО.

1.11. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются и распределяются решением Комиссии поквартально между МО и СМО на год, с последующей корректировкой по мере необходимости.

1.12. Финансовое обеспечение расходов МО при невыполнении, а также при перевыполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии на соответствующий год, не является расходными обязательствами системы ОМС.

Вопрос об оплате объемов медицинской помощи, представленных сверх объемных показателей, установленных решением Комиссии, рассматривается индивидуально по каждой МО, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к МО на основании ходатайства МО в адрес Комиссии. В случае положительного решения об увеличении объемов предоставления медицинской помощи Комиссия рассматривает вопрос об увеличении объемов предоставления медицинской помощи в пределах объемных показателей, установленных в территориальной программе ОМС для данного условия оказания медицинской помощи, и в пределах утвержденных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренных в бюджете ТФОМС Орловской области.

1.13. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Орловской области, производится ТФОМС Орловской области в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и предъявляемых МО в ТФОМС Орловской области реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС при оказании всех видов медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС по способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи, установленным настоящим Тарифным соглашением, с учетом отказов в оплате по всем видам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

1.14. По отдельному тарифу не оплачиваются:

1) обследования, относящиеся к параклиническим (расходы на которые включены в тарифы профильных специалистов), выполненные в отделениях (кабинетах) лучевой диагностики, лабораториях, отделениях физиотерапии, отделениях функциональной диагностики, за исключением медицинских услуг, на которые установлен отдельный тариф при оказании амбулаторной медицинской помощи;

2) посещения среднего медицинского персонала, не ведущего самостоятельный амбулаторный прием;

3) консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями, врачебные консилиумы;

4) консультации амбулаторных больных врачами стационаров этой же МО, не ведущих амбулаторный прием, в том числе при оказании медицинской помощи в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации;

5) консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре и (или) дневном стационаре одной МО.

1.15. За счет средств ОМС не оплачиваются случаи оказания медицинской помощи:

1) застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве;

2) застрахованным лицам при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения;

3) лицам, не идентифицированным в период лечения в качестве застрахованных по ОМС;

4) при проведении предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотров граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

5) военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам;

6) при проведении медицинских освидетельствований в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.

1.16. Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в другом субъекте Российской Федерации, применяются тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС, действующие в субъекте Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи.

1.17. Основные понятия и термины, используемые в рамках настоящего Тарифного соглашения:

случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС;

клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоемкости;

оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному, исходя из установленных базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;

базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, с учетом других параметров, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением;

коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент затратоемкости КСГ, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке;

поправочные коэффициенты - устанавливаемые настоящим Тарифным соглашением: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов;

коэффициент специфики - коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

коэффициент уровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов МО, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами;

коэффициент сложности лечения пациентов - коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях, в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

подгруппа в составе КСГ заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ с учетом классификационных критериев, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;

подушевое финансирование медицинской помощи - механизм финансирования МО, имеющей прикрепленное (застрахованное) население, при котором объем выделяемых средств рассчитывается, исходя из количества прикрепившихся (застрахованных) лиц и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования;

оплата медицинской помощи за услугу в условиях круглосуточного и дневного стационаров - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящим Тарифным соглашением;

оплата медицинской помощи за услугу в амбулаторных условиях - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость, в соответствии с перечнем услуг, установленных Тарифным соглашением;

условная единица трудоемкости (далее - УЕТ) - норматив времени (1 УЕТ = 10 мин.), затраченный на оказание стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме;

прерванный случай оказания медицинской помощи - случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую МО, преждевременной выписке пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований, а также случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

II. Способы оплаты медицинской помощи

В рамках территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования и в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц), а также при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии);

по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации (ФАП);

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных МО (структурных подразделениях):

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (КСГ);

за услуги диализа в сочетании с КСГ, являющейся поводом к госпитализации;

за прерванный случай оказания медицинской помощи при заболевании, состоянии, включенном в КСГ (перевод пациента в другую МО, преждевременная выписка пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальный исход, а также проведение диагностических исследований).

3) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне МО - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Перечень МО в соответствии с применяемыми способами оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в разрезе условий и уровней/подуровней оказания медицинской помощи представлен в приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению.

III. Тарифы на оплату медицинской помощи

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

3.2. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня МО:

1) коэффициент для оплаты медицинской помощи в МО первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой МО населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

2) коэффициент для оплаты медицинской помощи в МО второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой МО населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

3) коэффициент для оплаты медицинской помощи в МО третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи МО (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь.

3.3. Структура тарифов в рамках территориальной программы ОМС предусматривает оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам, заключаемым с организациями любой организационно-правовой формы, имеющими право на предоставление консультативных услуг и (или) проведение диагностики при невозможности оказания соответствующих медицинских услуг по месту обращения застрахованного лица.

3.4. При формировании тарифов учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений МО, обеспечивающих оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи (за исключением служб и подразделений МО, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС).

3.5. Структура тарифа на оплату медицинской помощи согласно части 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в МО лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников МО, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС).

3.6. Состав тарифа в части расходов на заработную плату включает финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам МО и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне МО;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

3.7. В структуру тарифа за счет средств ОМС не включается:

1) проезд пациентов до места оказания услуг методами гемодиализа;

2) финансовое обеспечение зубного протезирования отдельным категориям граждан;

3) пренатальная (дородовая диагностика) нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях МО;

4) генетическое обследование беременных по выявлению (подтверждению) врожденных аномалий (пороков) развития у плода в медико-генетических консультациях (центрах) и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;

5) обеспечение деятельности паталогоанатомических бюро (отделений) за исключением проведения прижизненных гистологических и цитологических исследований пациентов паталогоанатомическими отделениями многопрофильных МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

6) расходы, связанные с проведением капитального ремонта; расходы на проектно-сметную документацию для строительства, реконструкции и проведения капитального ремонта;

7) расходы, связанные с оплатой услуг за проведение дезинфекционных мероприятий, проводимых вне МО в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к противоэпидеми