Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 апреля 2021 г. - Постановление Правительства Орловской области от 12 апреля 2021 г. N 212

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению об условиях,
размере, порядке назначения и
выплаты государственной социальной
помощи на основании социального
контракта малоимущим семьям и
малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

(с изменениями от 25 декабря 2020 г., 12 апреля 2021 г.)

                               Директору казенного учреждения Орловской

                                 области "Областной центр социальной

                                          защиты населения"

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                                (место жительства (пребывания): почтовый

                                   индекс, район (город), улица, дом,

                                           корпус, квартира)

                               Номер контактного телефона: ______________

                               Паспорт: _________________________________

                               __________________________________________

                                 (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

           об оказании государственной социальной помощи

                 на основании социального контракта

     Прошу оказать мне (моей семье)  государственную социальную помощь на

основании социального контракта _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование мероприятия(-ий) социального контракта)

     Имею состав семьи:

N	Ф. И. О.	Степень родства	Дата рождения	Сведения о принадлежащем на праве собственности имуществе	Доход за квартал, предшествующий дате подачи заявления
1
2
3
4

     Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного  возраста  согласны

на заключение социального контракта:

     1. _____________________________________ ____________________

                     (Ф. И. О.)                     (подпись)

     2. _____________________________________ ____________________

                     (Ф. И. О.)                     (подпись)

     3. _____________________________________ ____________________

                     (Ф. И. О.)                     (подпись)

     4. _____________________________________ ____________________

                     (Ф. И. О.)                     (подпись)

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  в  соответствии  с  главой  II  Федерального  закона  от  17  июля

1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности за сокрытие доходов и представление документов с

заведомо  неверными  сведениями,  влияющими  на  выплату  государственной

социальной помощи на основании социального контракта, предупрежден(-а).

     Против  проверки  представленных  мной  сведений  и  посещения семьи

членами   комиссии  по  оказанию  государственной  социальной  помощи  не

возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистом  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной центр

социальной  защиты населения" с целью оказания государственной социальной

помощи на основании социального контракта.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  - на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых документов)

     Прошу перечислить назначенную  государственную  социальную помощь на

основании социального контракта на расчетный счет:_______________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ____ ________________ 20___ г.   ___________________________________

                                             (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявление и документы ______________________________________________

                                             (Ф. И. О.)

на оказание государственной  социальной помощи на  основании  социального

контракта приняты _______ 20____ года, зарегистрированы под N __________.

     Подпись специалиста ________________________________________________

                                    (с расшифровкой фамилии)

-------------------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

     Заявление   и  документы  гр.  ________________________________  для

оказания  государственной  социальной  помощи  на  основании  социального

контракта  приняты ____ ______________ 20_____ года, зарегистрированы под

N ________.

     Подпись специалиста ___________________________________________

                                  (с расшифровкой фамилии)