Приложение. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение
к Порядку предоставления выплаты
на приобретение жилого помещения за
счет средств областного бюджета лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, достигшим возраста
23 лет, которые включены в список детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц, которые относились
к категории детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
и достигли возраста 23 лет, которые подлежат
обеспечению жилыми помещениями, в
Орловской области

Форма

                                     Руководителю Департамента жилищно-

                                     коммунального хозяйства, топливно-

                                        энергетического комплекса и

                                     энергосбережения Орловской области

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    Адрес для письменного сообщения: ____

                                    _____________________________________

                                    Телефон: ____________________________

                                Заявление

                         о предоставлении выплаты

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить мне выплату на приобретение жилого помещения  за  счет

средств областного бюджета на основании жилищного сертификата N _________

от _____________, удостоверяющего право лиц из числа детей-сирот и детей,

      (дата)

оставшихся   без   попечения   родителей,   достигших   возраста  23 лет,

которые  включены  в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц,  которые  относились  к  категории  детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые

подлежат обеспечению жилыми помещениями, в Орловской области.

     Состав  моей семьи _____ человек(-а), в том числе детей, в том числе

_____ несовершеннолетних детей, имеющих инвалидность _____.

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, когда и кем выдан)
1	2	3	4	5

     С  Порядком  предоставления выплаты на приобретение жилого помещения

за  счет  средств  областного бюджета лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей, достигшим возраста 23 лет, которые

включены    в  список  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц,  которые  относились  к  категории  детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся  без  попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые

подлежат    обеспечению    жилыми    помещениями,  в  Орловской  области,

ознакомлен(-а) и обязуюсь их выполнять.

     Сообщаю,  что  приобретаемое  мной  жилое  помещение  не принадлежит

гражданам,  состоящим  в  родственных  связях  со  мной либо членами моей

семьи.

     За    представление  недостоверных  сведений  несу  ответственность,

установленную законодательством Российской Федерации.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     ____________________            ___________________________________

           (дата)                            (подпись заявителя)