Приложение. Заявление об участии в отборе на заключение договора об образовании

Приложение
к Порядку реализации
в 2023 году основного мероприятия
"Подготовка специалистов со средним
медицинским и фармацевтическим
образованием для удовлетворения
кадровой потребности медицинских
организаций Орловской области"
подпрограммы "Кадровое обеспечение
системы здравоохранения"
государственной программы
Орловской области "Развитие
отрасли здравоохранения в Орлов

                                  Члену Правительства Орловской области -

                                  руководителю Департамента

                                  здравоохранения Орловской области

                                  от ____________________________________

                                         (ФИО гражданина)

                                  _______________________________________

                                           (дата рождения)

                                  _______________________________________

                                        (адрес места жительства)

                                  _______________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан

                                     документ удостоверяющий личность)

                                  _______________________________________

                                     (телефон, адрес электронной почты)

                            Заявление

    об участии в отборе на заключение договора об образовании

     Я,_________________________________________________________,   прошу

заключить  со  мной  договор  об  образовании  в  соответствии с Порядком

реализации  в 2023 году основного мероприятия "Подготовка специалистов со

средним  медицинским  и  фармацевтическим образованием для удовлетворения

кадровой    потребности    медицинских   организаций  Орловской  области"

подпрограммы      "Кадровое    обеспечение    системы    здравоохранения"

государственной    программы    Орловской    области   "Развитие  отрасли

здравоохранения   в   Орловской  области",   утвержденным  Правительством

Орловской  области  (далее - Порядок),  для  обучения  по образовательной

программе    среднего    профессионального    образования    в  бюджетном

профессиональном  образовательном учреждении Орловской области "Орловский

базовый  медицинский  колледж"  по специальности, для обучения по которой

планирую    поступать    в   бюджетное  профессиональное  образовательное

учреждение Орловской области  "Орловский базовый медицинский колледж":

Очная форма обучения (на базе основного общего образования, 9 кл.) 34.02.01 Сестринское дело, квалификация: медсестра/медбрат
Очная форма обучения (на базе среднего общего образования, 11 кл.) 34.02.01 Сестринское дело, квалификация: медсестра/медбрат
Очно-заочная форма обучения (на базе среднего общего образования, 11 кл.) 34.02.01 Сестринское дело, квалификация: медсестра/медбрат

     на  места,  сверх  количества  мест,  финансовое обеспечение которых

осуществляется  за  счет  бюджетных  ассигнований  областного  бюджета, в

рамках контрольных цифр приема.

     О себе сообщаю следующее:

     В ____________ году окончил (а) ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование общеобразовательной организации)

Аттестат серия __________ N ____________________________________________.

     О    себе    дополнительно  сообщаю:  индивидуальные  достижения  на

олимпиадах  по  биологии, химии,  русскому языку: не имею /имею (в случае

отметки  в поле "имею" представляются копии дипломов победителя (призера)

олимпиад по биологии, химии, русскому языку).

     Среднее профессиональное образование получаю впервые.

     В соответствии с Порядком обязуюсь:

     освоить    образовательную    программу,  указанную  в  договоре  об

образовании;

     осуществлять  в  течение  не  менее  3  лет  трудовую деятельность в

соответствии  с полученной квалификацией с учетом трудоустройства в срок,

установленный    договором  об  образовании,  в  медицинскую  организацию

Орловской области, указанную в договоре об образовании.

     После    окончания    обучения   планирую  осуществлять  медицинскую

деятельность в __________________________________________________________

     (указать     наименование    медицинской    организации,    согласно

утвержденной  потребности,  и  адрес  медицинской  организации  (в случае

осуществления    трудовой   деятельности  в  сельском  населенном  пункте

Орловской области)

С положениями Порядка ознакомлен.

Приложение:

1. ...

______________________ ________________

(число, месяц, год)       (подпись)

     Законный   представитель  гражданина  (заполняется  в  случае,  если

претендент    является   несовершеннолетним  или  не  объявлен  полностью

дееспособным    (эмансипированным):_____________________________________,

паспорт________________________, выдан_____________________________.

______________________ ________________

(число, месяц, год)       (подпись)