Приложение 1. Заявление на оказание государственной социальной помощи в связи с чрезвычайными обстоятельствами (пожар, стихийное бедствие), связанными с повреждением либо утратой (разрушением) жилого помещения

Приложение 1
к Положению
об условиях, порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи малоимущим
семьям, малоимущим одиноко проживающим
гражданам Орловской области

                                   В казенное учреждение Орловской

                                   области "Областной центр

                                   социальной защиты населения"

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   В многофункциональный центр

                                   предоставления государственных и

                                   муниципальных услуг Орловской области

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                      (место жительства (пребывания):

                                   почтовый индекс, район (город), улица,

                                          дом, корпус, квартира)

                                   Номер контактного телефона: _________;

                                   Паспорт: _____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                              Заявление

Прошу оказать государственную социальную помощь в виде __________________

_________________________________________________________________________

Имею состав семьи:

N	Ф. И. О.	Степень родства	Дата рождения	Сведения о принадлежащем на праве собственности (зарегистрированном) имуществе	Доход за три последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления
1.
2.
3.

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  в  соответствии  с  главой  II  Федерального  закона  от  17  июля

1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности за сокрытие доходов и представление документов с

заведомо    недостоверными    сведениями,    влияющими    на    получение

государственной социальной помощи, предупрежден(-а).

     Против    дополнительной    проверки  (комиссионного  обследования),

проводимой    специалистами    казенного   учреждения  Орловской  области

"Областной   центр  социальной  защиты  населения",  представленных  мной

сведений  и  посещения семьи членами комиссии по оказанию государственной

социальной помощи не возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистами  казенного  учреждения  Орловской  области "Областной центр

социальной  защиты населения" в целях оказания государственной социальной

помощи.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению при