Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Орловской области
"О референдуме Орловской области"

Подписной лист

___________________________________________________________ (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу; заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации инициативной группы

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Орловской области с формулировкой вопроса (вопросов):

___________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------------------\

| N  |Фамилия, имя,|   Дата   | Серия и номер |  Адрес места   | Подпись  |  Дата   |

|п/п |  отчество   | рождения | паспорта или  |   жительства   |          | подписи |

|    |             |          |заменяющего его|                |          |         |

|    |             |          |   документа   |                |          |         |

|----+-------------+----------+---------------+----------------+----------+---------|

| 1  |             |          |               |                |          |         |

|----+-------------+----------+---------------+----------------+----------+---------|

| 2  |             |          |               |                |          |         |

|    |             |          |               |                |          |         |

           ..............................................................

|    |             |          |               |                |         |          |

| n  |             |          |               |                |         |          |

\-----------------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:__________________________

  _____________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или

   заменяющего его документа, адрес места жительства лица, собиравшего

                                подписи).

           (Подпись и дата).

     Уполномоченный инициативной группы: _______________________

  _____________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или

    заменяющего его документа, адрес места жительства уполномоченного

                          инициативной группы).

           (Подпись и дата).