Приложение N 3. Заявление на получение разрешения для перевозки опасного, крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 3
к Временным Правилам перевозки опасных, тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов транспортными средствами
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения
на территории города Орла

Заявление
на получение разрешения для перевозки опасного, крупногабаритного и (или)
тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_____________________________________________________________________

Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)

_____________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ______ перевозок по маршруту с __________ по ______________

на срок с  ____________ по ____________  без  ограничения  числа

перевозок

Категория груза ______________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

__________________________________________________________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

______________________________________________________________________

расстояние между осями 1___2___3___4___5___6___7___8___9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

полная масса ____ м

габариты: длина _____ м, ширина ____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _____ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч

Вид сопровождения _____________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно)

Должность      и      фамилия      перевозчика      груза,      подавшего

заявку_____________________

________________________________________________________________________

Дата подачи заявки __________________

М.П.