Приложение 3. Акт медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной) файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком"

Приложение 3
к порядку организации контроля объемов
и качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Орловской области

Акт
медико-экономической экспертизы (первичной, отложенной, повторной)
файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями
здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком"

ОГРНСМО _________________________________Наименование СМО _____________________________

ОГРН ЛПУ __________________________________Наименование ЛПУ ___________________________________

Период ______________________________________

N п/п	Код вида медицинской помощи	Код профильного отделения	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Место постоянной регистрации	Социальный статус	Место работы, учебы	Количество учетных единиц	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Код МКБ-10	Код должности врача	Личный код врача	Код ошибки	Стоимость лечения	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	п	12	13	14	15	16	17	18	19

Итого: не подлежит оплате учетных единиц На сумму:________________руб. коп.

Врач-эксперт СМО _______________________(Ф.И.О.) _________________________________(подпись)

Дата "__________" __________________________200 г.

Примечание: 1. код врачебной должности должен быть обязательно заполнен при учете медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях 2. Копии актов медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную учреждениями здравоохранения гражданам, застрахованным по ОМС страховщиком", выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.