Приложение 2. Протокол технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" (первичного, отложенного, повторного) (нужное подчеркнуть)

Приложение 2
к порядку организации и проведения контроля
и качества медицинской помощи,
оказанной застрахованным работающим
гражданам в ходе проведения
дополнительной диспансеризации

Протокол
технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан"
(первичного, отложенного, повторного) (нужное подчеркнуть)

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

ОГРН ЛПУ ______________________________ Наименование ЛПУ __________________________________

Проверяемый период _______________________ 200 г.

К отчету за ________________________200 г.

N п/п	Полис ОМС		Место жительства	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Код отдельной услуги	Дата посещения , обследования	Код врачебной должности	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержания	Примечание
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Итого:			Не подлежит оплате (подлежит восстановлению) законченных случаев диспансеризации (нужное подчеркнуть)		На сумму									руб.

Технологический контроль провел __________________________(должность) _____________________________________________(Ф.И.О)

__________________________________(Подпись)

"__________"____________________200 года.

Примечание: Копии протоколов технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.