Приложение 4. Сводный акт медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения

Приложение 4
к порядку организации контроля объемов
и качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Орловской области

Сводный акт
медико-экономической экспертизы медицинских карт
стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС,
получивших медицинскую помощь (медицинские услуги)
в учреждении здравоохранения

ОГРН СМО _______________________ Наименование СМО ____________________

ОГРН ЛПУ ________________________ Наименование ЛПУ ____________________

К отчету за ____________________ 200 г.

N п/п	Полис ОМС		Место постоянной регистрации	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Дата начала лечения	Дата окончания лечения	Дата посещения	Количество учетных единиц по видам	Код врачебной должности	Личный код врача	Код ошибки	Стоимость	Примечание
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Итого не подлежит оплате из средств ОМС:

Законченных случаев лечения в стационаре:________________________

На сумму __________________________руб.

Законченных случаев лечения в дневном стационаре:________________________ На сумму _____________________руб.

Посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях:: ___________________ На сумму ______________________руб.

Условные единицы трудозатрат стоматологических поликлиниках: ____________ На сумму ______________________руб.

Врач-эксперт СМО _______________________(Ф.И.О) ___________________________________________________________(подпись)

Дата"________" ____________________200 г.

Примечание: копии сводных актов медико-экономической экспертизы медицинских карт стационарных (амбулаторных) больных, застрахованных по ОМС, получивших медицинскую помощь (медицинские услуги) в учреждении здравоохранения, выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.