Приложение 9. Порядок организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации

Информация об изменениях:

Постановлением Коллегии Орловской области от 5 февраля 2009 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См.текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к Программе государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи
на территории Орловской области на 2009 год

Порядок
организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи,
оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения
дополнительной диспансеризации

С изменениями и дополнениями от:

5 февраля 2009 г.

1. Общие положения

Порядок организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" от# N 921; приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении в 2008-2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 20.02.2008 N 80н; приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования "Об утверждении отчетных форм по проведению дополнительной диспансеризации" от 14.04.2008 N 82 и "Об утверждении реестра счетов и порядка ведения реестра счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан" от 14.04.2008 N 84; приказом Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования "Об организации финансового обеспечения расходов на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" от# N 24; "Порядком организации контроля объемов и качества в системе ОМС Орловской области", принятым на территории Орловской области; письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении дополнительной диспансеризации" от 26.06.2008 N 3275/26-2; "Регламентом информационного взаимодействия между лечебно-профилактическими учреждениями, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС" от 24.01.2006 (с дополнениями и изменениями от 2006, 2007, 2008 годов) и другими нормативными актами.

1.2. Порядок организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации (далее - Порядок), устанавливает единые организационные и методические принципы организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам, в ходе проведения дополнительной диспансеризации.

1.3. Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения (далее - УЗ) за объем и качество медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации; ответственности Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) за осуществление контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, а также контроля за целевым и рациональным расходованием средств обязательного медицинского страхования направляемых на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации.

2. Полномочия и компетенция Территориального фонда обязательного
медицинского страхования

- Организация и осуществление, в рамках договоров о финансировании Фондом расходов по проведению дополнительной диспансеризации граждан;

- Организация и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации штатными врачами-экспертами, а также путем привлечения врачей-экспертов страховых медицинских организаций (далее СМО), внештатных экспертов, включенных в Регистр экспертов качества медицинской помощи;

- Определение соответствия выставленных к оплате счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, их истинному объему и качеству;

- Информирование органов управления здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Орловской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности УЗ;

- Расторжение договоров на финансирование расходов по проведению дополнительной диспансеризации в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при проведении дополнительной диспансеризации;

- Частичное или полное не возмещение затрат УЗ по оказанию медицинских услуг при проведении дополнительной диспансеризации в случае выявления нарушений условий договора.

3. Полномочия и компетенция учреждений здравоохранения

- УЗ оказывают медицинскую помощь при проведении дополнительной диспансеризации в соответствии с лицензией на перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность;

- Медицинская помощь (медицинские услуги) при дополнительной диспансеризации оказывается врачами специалистами, имеющими соответствующие сертификаты, при условии, что срок их выдачи (подтверждения) не превышает 5 лет;

- Медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами дополнительной диспансеризации и стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии в соответствии с приказами министерства здравоохранения, клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке;

- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам при проведении дополнительной диспансеризации, застрахованным по ОМС, используя утвержденные статистические учетные формы и инструкции к ним;

- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, включая учет дополнительной диспансеризации работающих граждан, в виде единой электронной базы данных, в течение отчетного периода (календарный месяц) по страховому (законченному) случаю на дату завершения дополнительной диспансеризации;

- УЗ формирует Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан программным способом на основе реестра счетов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.

4. Организации и проведения контроля объемов и качества
медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам
в ходе проведения дополнительной диспансеризации

4.1 Организации и проведения контроля объемов и качества медицинской помощи осуществляется с целью:

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому Стандарту дополнительной диспансеризации;

- проверки правильности оформления счетов;

- выявления случаев дублирования счетов;

- выявления случаев включения в счета лиц, не подлежащих дополнительной диспансеризации;

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи, утвержденным нормам правилам;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

4.2. Контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, проводится по данным предъявленных к оплате Реестров счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан.

4.3. Контролю объемов и качества медицинской помощи подлежат все предъявленные Реестры счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан, сплошным методом специалистами отделов информатизации и штатными специалистами врачами экспертами Фонда.

4.4. Контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, включает в себя:

- технологический контроль с использованием автоматических компьютерных систем;

- медико-экономическую экспертизу реестров счетов неавтоматическим способом.

- медико-экономическую экспертизу медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию.

4.5. Технологический и медико-экономический контроль реестров счетов может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, может быть отложенной и повторной.

По результатам первичного технологического контроля и медико-экономической экспертизы реестров оплата счетов приостанавливается до устранения дефектов. По результатам повторного контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, в случае выявления повторного включения в реестры счетов ошибочных записей, оплата счетов отклоняется.

По результатам технологического контроля реестров счетов оформляется Акт технологического (первичного, отложенного, повторного) контроля файла "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Приложение 1) и Протокол технологического (первичного, отложенного, повторного) контроля файла "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Приложение 2).

4.6. Медико-экономическая экспертиза реестров счетов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, осуществляется сплошным методом штатными врачами экспертами Фонда. В ходе проведения медико-экономической экспертизы осуществляется сравнение данных, включенных в реестры счетов данным, включенным в агрегированную базу медицинских услуг;

Результат медико-экономической экспертизы реестров счетов оформляется Актом медико-экономической (первичной, отложенной, повторной) экспертизы файла "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан" (Приложение 3).

4.7. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, проводится по данным первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного) и данным индивидуальных счетов (карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина) путем сравнения их с данными, включенными в файлы "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан". Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, проводится в условиях отдела организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных Фонда (филиалов Фонда) или в УЗ.

Медико-экономическая экспертиза медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию осуществляется с целью:

- проверки соответствия предъявленных реестров счетов данным, включенным в карту учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина и данным, включенным в медицинские карты амбулаторных больных;

- выявления случаев несвоевременного оказания медицинской помощи и (или) медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;

- выявления случаев неоднократного переоформления медицинских карт амбулаторных больных, приводящее к потере информации о больном и его заболеваниях, невозможности оценить состояние здоровья, искажению статистической информации;

Результаты медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, оформляются Актом медико-экономической экспертизы медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (отложенной, повторной) (Приложение 4).

4.8. Результаты технологического контроля, медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов вносятся в Акт отказов по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации (Приложение 5).

4.9. При осуществлении экспертной деятельности Фонд (филиалы фонда) использует в качестве инструмента настоящий Порядок и Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области (Приложение 28 к Регламенту информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС).

4.10. В случае выявления дефектов, обозначенных в Справочнике кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи, оплата счетов по ошибочным позициям отклоняется.

4.11. В адрес УЗ направляется Уведомление к счету, копии Актов отказов, Актов и Протоколов технологического контроля, Актов медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию.

4.12. В процессе проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов Фонд осуществляет проверку соответствия медицинской помощи, оказанной работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации, утвержденным нормам и правилам. В случаях нарушений утвержденных норм и правил Фонд формирует Сводный реестр ошибок, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы медицинских документов застрахованных работающих граждан прошедших дополнительную диспансеризацию (Приложение 6) и направляет его в адрес СМО с рекомендацией произвести удержания стоимости посещений по ОМС.

4.13. Фонд имеет право проводить отложенный, повторный технологический и медико-экономический контроль файлов "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан" и повторную медико-экономическую экспертизу медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, в течение 3-х лет от даты предъявления счета.

5. Перечень нарушений и дефектов, не подлежащих оплате в системе
обязательного медицинского страхования Орловской области

5.1. Отказ администрации УЗ от проведения медико-экономического контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным работающим гражданам в ходе проведения дополнительной диспансеризации - отклонение от оплаты счета - 100%.

5.2. Отсутствие без уважительной причины медицинских документов, утвержденных Министерством здравоохранения форм, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и ее качества - отклонение от оплаты 100% стоимости законченного случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС в структуре данного случая диспансеризации.

5.3. Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить состояние работающего гражданина, объем и характер медицинской помощи, результаты ДД - отклонение от оплаты 100% стоимости законченного случая диспансеризации и 100%) стоимости некачественно выполненных осмотров специалистов по ОМС, в том числе:

- отсутствие данных обязательных лабораторных, инструментальных, цитологических, гистологических исследований;

- отсутствие обязательных осмотров специалистов;

- короткие малоинформативные дневники; отсутствие итогов диспансеризации или ошибочное заключение о состоянии здоровья работающего гражданина.

5.4 Медицинская помощь оказана врачом, не имеющим действующего сертификата - отклонение от оплаты 100% стоимости законченного случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных осмотров специалистов по ОМС

5.4. Завышение объема медицинских услуг - отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС, в том числе:

- выставленные счета за фактически не оказанные медицинские услуги;

- включение в реестры лиц, не подлежащих дополнительной диспансеризации;

- неоднократное включение законченных случаев диспансеризации в счета и файлы "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан";

- выставление счета за услуги, не предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- несоответствие данных о пациенте, включенных в агрегированную базу медицинской помощи данным о пациенте, включенным в файлы "Реестр счетов на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан";

- неоднократное переоформление медицинских карт застрахованных работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию;

5.5. Низкое качество проведения дополнительной диспансеризации - отклонение от оплаты 100%) стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС, в том числе:

- невыполнение, или некачественное выполнение показанных пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях, необходимых для оценки состояния здоровья, подведения итогов дополнительной диспансеризации;

- некачественный сбор информации о больном и его заболевании, формальное динамическое наблюдение, приведшие к невозможности оценить состояние здоровья, подвести итоги дополнительной диспансеризации.

5.6. Обоснованная жалоба больного на некачественное оказание медицинской помощи при проведении дополнительной диспансеризации - отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.

5.7. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинские услуги, оказываемые при проведении дополнительной диспансеризации, а также необходимые для уточнения состояния здоровья гражданина и подведения итогов дополнительной диспансеризации:

- отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100%) стоимости посещений;

- предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам при проведении дополнительной диспансеризации.

6. Урегулирование спорных вопросов

УЗ предоставляется возможность на уровне предварительного технологического контроля устранить выявленные дефекты и урегулировать все спорные вопросы до предъявления счета на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.