Приложение 10. Порядок организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Информация об изменениях:

Постановлением Коллегии Орловской области от 5 февраля 2009 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См.текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к Программе государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи
на территории Орловской области на 2009 год

Порядок
организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату
проведенной диспансеризации, пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

С изменениями и дополнениями от:

5 февраля 2009 г.

1. Общие положения

1.1. Порядок организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации разработан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации "О порядке предоставления в 2008-2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам Территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" от 29 декабря 2007 г N 945 (в ред. постановления Правительства от 1 октября 2008г.N 735); приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации "О проведении в 2008-2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" от 21 апреля 2008г. N 183н (в ред. Приказа МЗ и СР РФ от 1 ноября 2008г. N 618н); приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945" от 14 июля 2008г N 153 и от 31 октября 2008г. N 235; приказом Департамента социальной политики Орловской области "О проведении в Орловской области в 2008-2010 годах диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" от 4 июля 2008г. N 1254 (в ред. приказа от 14 ноября 2008 года N 2098); Порядком организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области; "Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования области, Орловским Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС" от 24.01.06 (с дополнениями от 2006, 2007, 2008 г.г.) и другими нормативными актами.

1.2 Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, застрахованных по ОМС (далее - диспансеризация детей-сирот);

1.3. Порядок организации медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Порядок) определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения (далее - УЗ) за объем и качество медицинской помощи, оказанной детям-сиротам при проведении дополнительной диспансеризации; ответственности Орловского территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) за осуществление медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот, застрахованных по ОМС, а также целевым и рациональным расходованием средств направляемых на финансирование расходов по проведению диспансеризации детей-сирот.

2. Полномочия и компетенция Территориального фонда обязательного
медицинского страхования

- организация и осуществление, в рамках договоров о финансировании Фондом расходов по проведению диспансеризации детей-сирот штатными врачами-экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов, включенных в Регистр экспертов качества медицинской помощи;

- определение соответствия выставленных к оплате счетов за медицинские услуги, оказанные при проведении диспансеризации детей-сирот их истинному объему и качеству;

- информирование органов управлением здравоохранения, территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Орловской области о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности УЗ;

- расторжение договоров на финансирование расходов по проведению диспансеризации детей-сирот в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений;

- не возмещение затрат (полное или частичное) по оказанию медицинских услуг при проведении диспансеризации детей-сирот в случаях выявления нарушений условий договора.

3. Полномочия и компетенция учреждений здравоохранения

- УЗ предоставляют медицинскую помощь при проведении диспансеризации детей-сирот в соответствии с лицензией на перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность;

- медицинская помощь (медицинские услуги) при диспансеризации детей-сирот оказывается врачами специалистами, имеющими соответствующие сертификаты, при условии, что срок их выдачи (подтверждения) не превышает 5 лет;

- медицинская помощь оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи, а при их отсутствии в соответствии с приказами министерства здравоохранения, клиническими рекомендациями, утвержденными в установленном порядке;

- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной детям-сиротам при проведении диспансеризации, застрахованным по ОМС, используя утвержденные статистические учетные формы и инструкции к ним;

- УЗ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, включая учет диспансеризации детей-сирот, в виде единой электронной базы данных, в течение отчетного периода (календарный месяц) по законченному случаю на дату завершения диспансеризации;

- УЗ формирует Счет и Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот программным способом на основе реестра счетов медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по программе ОМС в электронном виде и на бумажном носителе.

4. Организации и проведения медико-экономической экспертизы
реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот

4.1 Медико-экономическая экспертиза реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-сирот осуществляется с целью:

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому Стандарту диспансеризации детей-сирот;

- проверки правильности оформления счетов;

- выявления случаев дублирования счетов;

- выявления случаев включения в счета лиц, не подлежащих диспансеризации;

- проверки соответствия оказанной медицинской помощи, утвержденным нормам и правилам;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

4.2 Медико-экономическая экспертиза проводится по данным Реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

4.3 Медико-экономической экспертизе подлежат все предъявленные к оплате Реестры счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей сплошным методом специалистами отделов информатизации и штатными специалистами врачами экспертами Фонда.

4.4. Медико-экономическая экспертиза включает в себя:

- технологический контроль Реестров с использованием автоматических компьютерных систем;

- медико-экономическую экспертизу Реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей неавтоматическим способом.

- медико-экономическую экспертизу медицинских документов детей-сирот, прошедших диспансеризацию.

4.5. Технологический контроль и медико-экономическая экспертиза Реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, может быть первичным, отложенным, повторным. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов прошедших диспансеризацию детей-сирот, может быть отложенной и повторной.

По результатам первичного технологического контроля и медико-экономической экспертизы Реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оплата счетов приостанавливается до устранения дефектов. По результатам повторного технологического контроля и медико-экономической экспертизы, в случаях повторного выявления дефектов, оплата счетов отклоняется.

Результат технологического контроля Реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оформляется Актом технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (Приложение 1) и Протоколом технологического контроля файла "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (Приложение 2).

4.6. При проведении медико-экономической экспертизы Реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, осуществляется сравнение данных включенных в реестры счетов с данными, включенными в агрегированную базу медицинских услуг.

Результат медико-экономической экспертизы Реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, оформляется Актом медико-экономической экспертизы файла "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в грудной жизненной ситуации" (Приложение 3).

4.7. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов детей сирот, прошедших диспансеризацию, проводится по данным первичной медицинской документации и данным индивидуальных счетов путем сравнения их с данными, включенными в Реестры. Медико-экономическая экспертиза медицинских документов проводится в условиях отдела организации экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных Фонда (филиалов Фонда) или в УЗ.

Медико-экономическая экспертиза медицинских документов детей-сирот осуществляется с целью:

-проверки соответствия данных предъявленных реестров счетов данным, включенным в медицинские документы детей-сирот;

- выявления случаев несвоевременного оказания медицинской помощи и (или) медицинской помощи ненадлежащего объема и качества;

- выявления случаев неоднократного переоформления медицинских документов, приводящее к потере информации о больном и его заболеваниях, невозможности оценить состояние здоровья, искажению статистической информации.

Результаты медико-экономической экспертизы медицинских документов оформляются Актом медико-экономической экспертизы медицинских документов пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию (отложенной, повторной) (Приложение 4).

4.8.Результаты технологического контроля, медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов вносятся в Акт отказов по результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 5).

4.9. При осуществлении экспертной деятельности Фонд (филиалы фонда) использует в качестве инструмента настоящий Порядок и Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области (Приложение 28 к Регламенту информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС).

4.10. В случае выявления дефектов, обозначенных в Справочнике кодов ошибок, оплата счетов по ошибочным позициям отклоняется.

4.11. В адрес УЗ направляются копии Актов отказов, Актов и Протоколов технологического контроля, Актов медико-экономической экспертизы реестров счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию.

4.12. В процессе проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов Фонд осуществляет проверку соответствия медицинской помощи, оказанной детям - сиротам в ходе проведения диспансеризации, утвержденным нормам и правилам. В случаях выявления нарушений утвержденных норм и правил Фонд формирует Сводный реестр ошибок, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы медицинских документов пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в грудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию (Приложение 6) и направляет его в адрес СМО с рекомендацией произвести удержания стоимости посещений по ОМС.

4.13. Фонд имеет право проводить отложенный, повторный технологический и медико-экономический контроль файлов "Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", повторную медико-экономическую экспертизу медицинских документов лиц, прошедших дополнительную диспансеризацию, в течение 3-х лет от даты предъявления счета.

5. Перечень нарушений и дефектов, не подлежащих оплате в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Отказ администрации УЗ от проведения медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации - отклонение от оплаты 100% счета и 100% стоимости посещений по ОМС в структуре данного случая диспансеризации.

5.2. Отсутствие без уважительной причины медицинских документов, утвержденных Министерством здравоохранения форм, подтверждающих факт оказания медицинской помощи и ее качества - отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС в структуре данного случая диспансеризации.

5.3. Дефект оформления медицинской документации, приведший к невозможности оценить динамику состояния детей-сирот, объем и характер оказанной медицинской помощи, результаты ДДС - отклонение от оплаты 100% стоимости законченного случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных осмотров специалистов по ОМС, в том числе:

- отсутствие данных обязательных лабораторных и инструментальных исследований;

- отсутствие обязательных осмотров специалистов;

- короткие малоинформативные дневники;

- отсутствие итогов диспансеризации или ошибочное заключение о состоянии здоровья детей-сирот.

5.4. Завышение объема медицинских услуг - отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС, в том числе:

- выставленные счета за фактически не оказанные медицинские услуги;

- включение в реестры счетов лиц, не подлежащих диспансеризации;

- неоднократное повторное включение законченных случаев диспансеризации в Реестры счетов;

- включение в реестры счетов услуг, не предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- несоответствие данных о пациенте, включенных в агрегированную базу медицинской помощи данным о пациенте, включенным в реестры счетов на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

- неоднократное переоформление медицинских документов детей-сирот, прошедших диспансеризацию.

5.5. Низкое качество проведения дополнительной диспансеризации отклонение от оплаты - 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости посещений по ОМС, в том числе:

- невыполнение, или некачественное выполнение показанных ребенку диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий при основном и сопутствующем заболеваниях, необходимых для оценки состояния здоровья, подведения итогов диспансеризации;

- некачественный сбор информации о больном и его заболевании, формальное динамическое наблюдение, приведшие к невозможности оценить состояние здоровья, подвести итоги диспансеризации

5.6. Обоснованная жалоба представителя ребенка на некачественное оказание медицинской помощи при проведении диспансеризации - отклонение от оплаты 100% стоимости случая диспансеризации и 100% стоимости некачественно выполненных посещений по ОМС.

6. Урегулирование спорных вопросов

УЗ предоставляется возможность на уровне предварительного технологического контроля устранить выявленные дефекты и урегулировать все спорные вопросы до предъявления счета на оплату проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.