Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Порядку финансового взаимодействия
и расходования средств в системе
обязательного медицинского страхования
Орловской области
Порядок
определения дифференцированных подушевых
нормативов финансирования территориальной программы
обязательного медицинского страхования
В соответствии с настоящим Порядком Территориальным фондом ОМС осуществляется финансирование территориальной программы ОМС по дифференцированным подушевым нормативам.
Дифференцированный подушевой норматив представляет собой ставку финансовых средств на одного застрахованного, предназначенных для оплаты медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС Орловской области, формирование резервов и оплату расходов на ведение дела страховых медицинских организаций.
Величина подушевого норматива определяется ежемесячно Территориальным фондом ОМС в соответствии с настоящим Порядком и утверждается исполнительным директором Территориального фонда ОМС.
Согласно договору Территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией Территориальный фонд ОМС в течение 10 дней доводит размер дифференцированного подушевого норматива до сведения страховых медицинских организаций (далее СМО)
Методика расчета дифференцированных подушевых нормативов
финансирования территориальной программы обязательного медицинского
страхования
Из поступивших в установленном законодательством порядке финансовых средств (Рвп), предусмотренных на финансирование территориальной программы ОМС в текущем месяце Территориальный фонд ОМС:
1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование (НЗС) в размере, утвержденном законом о бюджете Территориального фонда ОМС.
Размер пополнения НСЗ до утвержденной Законом суммы определяется по формуле:
Рп = Рнсз - Р фсз, где
Рп - размер пополнения нормированного страхового запаса;
Рнсз -размер НСЗ, утвержденный законом о бюджете Территориального фонда ОМС;
Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.
2. Определяет размер средств, направляемых на руководство и управление в сфере установленных функций Территориального фонда ОМС (Рдф )
Рдф - 1/12 суммы средств, направляемых на руководство и управление в сфере установленных функций, утвержденной в законе о бюджете Территориального фонда ОМС.
3. Рассчитывает подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС (Нср)
где Чн - численность застрахованного населения Орловской области по состоянию на начало месяца, на который рассчитывается подушевой норматив, согласно Акту приема передачи изменений и дополнений Регистра застрахованных.
4. Рассчитывает сумму средств по дифференцированным подушевым нормативам для страховых медицинских организаций (S), по которым Территориальный фонд ОМС финансирует СМО с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы и численности застрахованных в этой группе.
S = Нср х (Кпв1 х Чз1 + Кпв2 х Чз2 + ... Knei x Чзi)
где Чз1 - численность граждан, застрахованных СМО в соответствующих половозрастных группах;
Кпв1 - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в данной половозрастной группе;
Расчет (Кпв1) - коэффициентов половозрастных затрат производится ежеквартально для каждой СМО в разрезе половозрастных групп застрахованного населения и утверждается руководителем Департамента социальной политики Орловской области.
Расчет коэффициентов производится Территориальным фондом ОМС следующим образом:
а) СМО предоставляют Территориальному фонду ОМС следующую информацию:
- численность застрахованных граждан по половозрастным группам (Чз1);
- численность пролеченных больных по половозрастным группам (Чбз1);
- суммы средств фактически затраченные каждой СМО на оплату медицинской помощи, оказанным застрахованным по каждой половозрастной группе (Sфакт1).
б) Исходя из представленных данных рассчитывается:
- сумма средств, фактически затраченная в среднем на одного пролеченного больного по полу застрахованных (Нфакт срп):
где:
Sфактп - сумма средств, затраченная всего по конкретному полу застрахованных;
Чбзп - количество пролеченных больных по конкретному полу застрахованных
- сумма средств, фактически затраченная на одного пролеченного больного в каждой СМО в разрезе половозрастных групп (Нфакп):
где
в) Рассчитываются коэффициенты половозрастных затрат (Кпвi) для каждой СМО как отношение суммы средств, фактически затраченной на одного пролеченного больного в каждой СМО в разрезе' половозрастных групп к среднему показателю по полу:
5. Рассчитывает сумму средств для каждой СМО (Si) с учетом коэффициентов предыдущих затрат:
Si = Кпз х S, где
Кпз - коэффициент предыдущих затрат, применяемый при неравномерной обращаемости за медицинской помощью на страховых полях СМО и возникновении диспропорции между утвержденным подушевым нормативом и фактически оплаченной медицинской помощью.
Коэффициент предыдущих затрат рассчитывается:
1) Коэффициент предыдущих затрат уменьшения сумм средств по дифференцированным подушевым нормативам для первой СМО
Кпз (ум) =1 - Q/ S1 , где
Q - разница между суммой средств по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам для СМО за предыдущий период и фактическими затратами за предыдущий период
S1 - сумма средств по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам первой СМО
S1 скор = SI x Кпз (ум) - сумма средств по дифференцированным подушевым нормативам с учетом коэффициента предыдущих затрат для первой СМО
2) Коэффициент предыдущих затрат увеличения сумм средств по дифференцированным подушевым нормативам для второй СМО
Кпз(ув)=1 +Q/S2 ,где
S2 - сумма средств по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам для второй СМО
S2 скор = S2 х Кпз (ув) - сумма средств по дифференцированным подушевым нормативам с учетом коэффициента предыдущих затрат для второй СМО
Уменьшение или увеличение сумм средств по дифференцированным подушевым нормативам с учетом коэффициентов предыдущих затрат не применяется для пересчета средств на ведение дела страховых медицинских организаций.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.