Приложение 8. Порядок организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области

Информация об изменениях:

Постановлением Коллегии Орловской области от 5 февраля 2009 г. N 25 в настоящее приложение внесены изменения

См.текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к Программе государственных гарантий
оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи
на территории Орловской области на 2009 год

Порядок
организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования Орловской области

С изменениями и дополнениями от:

5 февраля 2009 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Орловской области разработан в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими обязательное медицинское страхование:

Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного совета Российской федерации, 1993, N33, ст. 1318);

Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1991, N 27, ст. 920; 1993 N 17, ст. 602; Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52; Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 10, ст. 1108; 2002, N 22, ст.2026; 2003, N 52 (ч.1), ст. 5037; 2006, N 31 (ч.1), ст. 3436; 2007, N 1 (ч.1), ст. 21);

Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N9, ст.817);

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" (с изменениями и дополнениями) (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 09.04.1992, N 15, ст. 766);

Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (Собрание актов Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, N 44, ст. 4198; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3078; 2000, N 2, ст. 246; 2005, N 43, ст. 4398);

Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированными Минюстом России 24.12.2003, регистрационный номер N 5359), с изменениями, внесенными приказами ФФОМС от 24.11.2004 N 74 (зарегистрирован Минюстом России 06.12.2004, регистрационный номер N 6167), от 10.05.2006 N 55 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2006 N 7946), от21.03.2007 N 56 (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2007, регистрационный N 9295);

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования " Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 20.01.1997 N 9;

Методическими рекомендациями по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом ФФОМС "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" от 26.05.2008 N 111 и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения субъектов контроля в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

1.2 Контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации является обязанностью страховых медицинских организаций и направлен на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) необходимого объема и надлежащего качества на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

1.3 Настоящий Порядок устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимого страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) и территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд).

1.4 Настоящий Порядок определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут учреждения здравоохранения за объем и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по программе ОМС.

2. Полномочия и компетенция субъектов контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования

2.1. Полномочия и компетенция Фонда

2.1.1 Фонд в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции обеспечивает:

- функционирование и совершенствование системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области;

- координацию взаимодействия участников системы контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории области;

- формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;

- организацию работы межведомственного согласительного органа по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

2.1.2 Фонд осуществляет:

- организационно-методическую работу по обеспечению функционирования системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- контроль за деятельностью СМО в части обеспечения права застрахованных граждан на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем организации и проведения метаэкспертизы;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к страховым медицинским организациям по вопросу приостановлении (отзыва) лицензии на осуществление обязательного медицинского страхования;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО (Фондом); предоставление в Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области, органам управления здравоохранением, Департамент социальной политики области, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи;

- анализ жалоб и обращений застрахованных граждан и других представителей субъектов ОМС;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- подготовку материалов для принятия соответствующих мер при нарушениях прав застрахованных граждан учреждениями здравоохранения, СМО;

- информирование населения Орловской области о правах застрахованных граждан в системе ОМС;

2.2. Полномочия и компетенция СМО:

СМО осуществляет:

- организацию и проведение контроля объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам учреждениями здравоохранения, состоящими со СМО в договорных отношениях, в соответствии с настоящим Порядком.

- контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

- организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в связи с поступившими обращениями, жалобами застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

- сравнительный анализ результатов внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной учреждениями здравоохранения, с результатами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- предъявление учреждениям здравоохранения санкций в случае выявления нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов, выявления случаев низкого качества медицинской помощи и других нарушений, с правом частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг).

- предъявление учреждениям здравоохранения исков по установленным случаям нарушения прав застрахованных граждан, в том числе по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- обобщение и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением, органам местного самоуправления, территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи;

- расторжение договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам;

- обращение в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, лицензионное управление Департамента в установленном порядке с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии в случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам;

- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

- информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

- представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах;

3. Организация контроля объемов и качества медицинской помощи в системе
ОМС Орловской области

Контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи.

3.1. Организация медико-экономического контроля.

Медико-экономическому контролю в системе ОМС Орловской области подлежат 100 % предъявленных к оплате персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов, сплошным методом.

Медико-экономический контроль состоит из 2-х этапов:

- технологический контроль персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов;

- медико-экономическая экспертиза персонифицированных счетов, включенных в реестры счетов.

Медико-экономический контроль обеспечивает контроль соответствия персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), территориальной программе ОМС, тарифному соглашению между заинтересованными сторонами, способам и порядку оплаты медицинской помощи.

Технологический контроль персонифицированных реестров счетов осуществляется специалистами отделов информатизации СМО (Фонда) автоматически с использованием программных комплексов.

Медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется после технологического контроля штатными врачами экспертами СМО (Фонда).

Медико-экономическая экспертиза реестров счетов стоматологических поликлиник (кабинетов) осуществляется по данным персонифицированных лицевых счетов, которые каждая СМО формирует по каждому пациенту, с начала года нарастающим итогом.

В случае выявления на любом из этапов медико-экономического контроля нарушений условий договора, требований территориальной программы, правил применения тарифов, и других нарушений СМО (Фонд) реализует свое право частичной или полной неоплаты медицинской помощи (медицинских услуг).

Медико-экономический контроль может быть первичным, отложенным, повторным.

Медико-экономический контроль осуществляется в целях проверки:

- правильности оформления реестров счетов в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Орловской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению по программе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к данному страховщику;

- правильности кодирования медицинских услуг, вынесения шифра МКБ-10;

- соответствия медицинской помощи (медицинских услуг) территориальной программе ОМС, действующей лицензии, специальности врача, полу, возрасту пациентов;

- обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способом и порядком оплаты медицинских услуг, действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- правильности отражения объемов медицинских услуг (выявления случаев дублирования счетов, в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; частичного или полного наложения счетов по видам и условиям оказания медицинской помощи, по профильным отделениям, по профильным специальностям и должностям как в одном ЛПУ, так и в целом по всем ЛПУ, как за отчетный период, так и нарастающим итогом и др.);

- выявления случаев оказания медицинской помощи врачами, не имеющими действующих сертификатов;

- анализа медико-экономической и статистической информации.

3.2. Организация медико-экономической экспертизы страховых случаев.

В ходе проведения контроля объемов медицинской помощи СМО (Фонд), в случае возникновения сомнений, организует и проводит медико-экономическую экспертизу страховых случаев. Медико-экономическая экспертиза страховых случаев обеспечивает экспертизу соответствия данных персонифицированных счетов медицинской помощи, выставленных к оплате, их истинному объему, отраженному в первичных медицинских документах.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется врачами-организаторами СМО (Фонда). Медико-экономическая экспертиза медицинских карт амбулаторных больных должна проводиться в учреждении здравоохранения. Медико-экономическая экспертиза медицинских карт стационарных больных, медицинских карт работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, медицинских карт пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда).

Учреждение здравоохранения на время проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев предоставляет эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (медицинскую карту стационарного, амбулаторного больного, медицинскую карту стоматологического больного, историю родов, историю развития ребенка и др.), необходимые для осуществления медико-экономической экспертизы. Для уточнения информации могут быть запрошены индивидуальные счета пациентов (талон амбулаторного пациента, карта, выбывшего из стационара, карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина, сводный талон амбулаторного пациента для учета диспансеризации, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации) и результаты экспертизы, проводимой учреждением здравоохранения, органами управления здравоохранения.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев осуществляется с целью:

- выявления случаев оказания медицинской помощи по видам, не включенным в программу ОМС, не лицензированных видов медицинской помощи;

- выявления случаев необоснованного завышения объемов медицинской помощи, дублирования услуг в том числе при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот; манипуляции диагнозами; необоснованного удлинения сроков обследования; назначения непоказанных исследований; усиления степени тяжести заболевания без клинического подтверждения; необоснованного удлинения предоперационного периода; задержки в стационаре после достижения клинического эффекта; отнесения случая оказания медицинской помощи к более дорогостоящей клинико-статистической группе; выявления случаев неоднократного переоформления медицинских документов для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов, симптомов; необоснованных переводов из отделения в отделение и др.);

- выявления случаев включения в реестры счетов фактически не выполненных посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ;

- выявления случаев включения в реестры счетов медицинских услуг (работ) не соответствующих клиническим диагнозам, возрасту и полу пациента;

- нарушение ведения первичных медицинских документов (отсутствие дневниковых записей, отсутствие обязательных приложений, температурных листов, листов наблюдения, нечитабельный почерк и др.);

- отсутствие медицинской документации;

- выявления случаев ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Объем выборки первичных медицинских документов для осуществления медико-экономической экспертизы страховых случаев планирует СМО (Фонд) с учетом выполнения плановых объемов медицинской помощи, показателей заболеваемости и др.

При этом годовой объем выборки каждой СМО должен составлять не менее 5 % от числа законченных случаев лечения в стационаре круглосуточного пребывания, не менее 5 % от числа законченных случаев лечения в стационаре дневного пребывания, не менее 0,3 % от числа законченных случаев лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, представленных к оплате. В стоматологических поликлиниках (кабинетах) годовой объем выборки не должен составлять менее 1 % от числа пролеченных больных.

Объем выборки первичных медицинских документов работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, а также детей-сирот пребывающих в стационарных учреждениях и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию может составлять 100 % от числа законченных случаев.

СМО (Фонд) может осуществлять проведение медико-экономических экспертиз страховых случаев в режиме реального времени в период получения застрахованными гражданами медицинской помощи с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучения удовлетворенности пациентов получаемой медицинской помощью, выявления случаев ненадлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи, требующих организации и проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев в режиме реального времени проводится путем организации внеплановых выездов, в первую очередь в учреждения здравоохранения, допустивших перевыполнения плановых объемов медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза страховых случаев может проводиться повторно, в том числе по поручению Фонда сплошным методом, а также при несогласии учреждений здравоохранения с результатами медико-экономической экспертизы страховых случаев.

3.3 Организация экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи на территории Орловской области осуществляется с использованием метода "Экспертная оценка уровня качества лечения" штатными экспертами СМО (Фонда) или внештатными экспертами качества медицинской помощи (клиницистами), включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут быть привлечены, не включенные в Регистр экспертов качества медицинской помощи, сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других медицинских учреждений на договорной основе. По согласованию сторон, к проведению экспертиз качества медицинской помощи могут быть привлечены специалисты органов управления здравоохранением, Росздравнадзора, Роспотребнадзора.

Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться как в учреждении здравоохранения, так и в условиях отделов экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных СМО (Фонда).

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в целях выявления:

- действий (бездействий) медицинского персонала, приводящих к появлению дефектов и ошибок при оказании медицинской помощи;

- несоответствия медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством или условиям договора;

- нарушений требований безопасности медицинских услуг;

- нарушений прав застрахованных граждан;

- неоптимального выбора технологии медицинских услуг (неправильной или неполной диагностики, затрудняющей стабилизацию имеющегося у пациента заболевания, создающей условия повышенного риска для возникновения нового патологического процесса),

- нерационального использования ресурсов учреждения здравоохранения;

- нарушений правил оформления первичных медицинских документов.

Экспертиза качества медицинской помощи по своей сути является

экспертизой процесса оказания медицинской помощи, осуществляется путем изучения первичных медицинских документов и предусматривает сопоставление ее с утвержденными стандартами (протоколами), приказами, методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и социального развития.

Врач-эксперт, осуществляющий экспертизу КМП, оценивает:

- качество ведения первичных медицинских документов;

- качество первичных и динамических врачебных осмотров пациента;

- качество динамического наблюдения средним медицинским персоналом;

- качество и кратность осмотров заведующих отделениями;

- своевременность и обоснованность назначения исследований, направленных на выявление социально значимых заболеваний; исследований, подтверждающих степень функциональных нарушений при основном и сопутствующем диагнозах; исследований для контроля качества лечения;

- своевременность назначения и выполнения вспомогательных методов диагностики и лечения;

- своевременность и обоснованность постановки клинического диагноза основного и сопутствующего (конкурирующего);

- соответствие степени тяжести функциональных нарушений при основном и сопутствующем (конкурирующем) диагнозах клиническим (объективным) данным и данным лабораторных и инструментальных исследований;

- своевременность направления на консультации к смежным специалистам, организации консилиума;

- своевременность, обоснованность назначения лекарственной терапии и обоснованность ее объема;

- своевременность и тактику хирургического вмешательства;

- обоснованность госпитализации, длительности лечения и своевременность выписки;

- исход лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного случая;

- качество рекомендаций по реабилитации и профилактике;

- соблюдение прав граждан при получении медицинской помощи (добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, в том числе информирование о диагнозе, возможном риске, результатах лечения, последствиях; отказ от вмешательств; получение копий медицинских документов по письменному заявлению; допуск адвоката и священнослужителя; организация по просьбе пациента консилиума).

Эксперт качества медицинской помощи дает компетентную и объективную оценку медицинской помощи на основе изучения медицинских документов, при необходимости ходатайствует о привлечении к экспертизе других экспертов. В процессе проведения экспертизы эксперт выявляет дефекты, которые привели или могли привести к оказанию медицинской помощи низкого качества (осложнениям) и/или финансовому ущербу системе ОМС, устанавливает причины их возникновения, составляет мотивированное заключение о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи, дает рекомендации учреждению здравоохранения по устранению дефектов.

Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества медицинской помощи,

- плановой (тематической) экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи проводятся в случаях:

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным в процессе проведения медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе по случаям с удлиненными или укороченными сроками лечения;

- обращений застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей с письменной жалобой на качество медицинской помощи; необоснованное ограничение доступности медицинской помощи; нарушение прав пациентов при получении медицинской помощи в медицинских организациях, включая лекарственную помощь в стационарных (амбулаторно-поликлинических) учреждениях; взимания платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС; нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ;

- запросов правоохранительных органов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений, возникших в процессе оказания медицинской помощи;

- летальных исходов и первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- расхождения диагнозов;

- повторных обращений пациентов за медицинской помощью по той же причине в течение 10 дней после окончания амбулаторного лечения, в течение 30 дней после стационарного (стационарозамещающего лечения);

- необходимости проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи (метаэкспериз).

Целевые экспертизы качества медицинской помощи могут быть очными. Очная экспертиза качества медицинской помощи - это экспертиза качества медицинской помощи, организованная по инициативе застрахованного гражданина, в период получения выше указанной помощи. Очные экспертизы качества медицинской помощи могут быть проведены только с привлечением внештатных врачей экспертов соответствующего профиля.

Объем целевых экспертиз качества медицинской помощи определяет СМО (Фонд) по результатам медико-экономической экспертизы страховых случаев и иным причинам.

Годовой объем целевых экспертиз качества медицинской помощи должен составлять не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт амбулаторных больных, не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах круглосуточного пребывания и не менее 30% от числа запрошенных медицинских карт больных, пролеченных в стационарах дневного пребывания.

Годовой объем экспертиз качества медицинской помощи, проведенных внештатными экспертами, включенными в Регистр экспертов качества медицинской помощи, должен составлять не менее 80 % от общего количества экспертиз качества стационарной медицинской помощи, не менее 80% от общего количества экспертиз качества стационарозамещающей медицинской помощи, не менее 10% от общего количества экспертиз качества амбулаторно-поликлинической помощи.

Плановые (тематические) экспертизы качества медицинской помощи осуществляются в процессе плановых выездов специалистов врачей экспертов СМО в учреждения здравоохранения, в процессе которых по согласованию с администрацией учреждения здравоохранения проводятся обходы отделений с целью контроля условий оказания медицинской помощи, изучение удовлетворенности пациентов.

Тематические экспертизы качества проводятся в плановом порядке по определенной совокупности случаев, отобранных по тематическим признакам или методом случайной выборки в каждом учреждении здравоохранения.

Тематические экспертизы проводятся с целью общей системной оценки объемов и качества медицинской помощи, оказанной отдельным группам застрахованных граждан по видам медицинской помощи, медицинской организации, социальному статусу, профильному отделению, нозологической форме, отдельным услугам и другим показателям.

График плановых выездов в учреждения здравоохранения, объем тематических экспертиз качества медицинской помощи и тематику в каждом конкретном учреждении здравоохранения определяет СМО по согласованию с Фондом.

По письменной жалобе застрахованных граждан, их законных представителей или страхователей на низкое качество медицинской помощи, нарушение прав застрахованных при получении медицинской помощи, нарушение условий пребывания в УЗ СМО (Фонд) организует экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком. Результаты экспертизы качества медицинской помощи доводятся до сведения руководства учреждения здравоохранения с рекомендациями рассмотреть вопрос в пределах своей компетенции и принять соответствующие меры по устранению выявленных недостатков на досудебном уровне.

Учреждение здравоохранения после рассмотрения вопроса в письменной форме уведомляет СМО о принятых мерах.

В случае несогласия пациентов, их законных представителей с решением вопроса на досудебном уровне они имеют право обратиться за защитой нарушенных прав в суд, а также привлечь СМО для представления их интересов в суде.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы страховых случаев должны быть оформлены Актами, Протоколами установленной формы (Приложения 1, 2, 3, 4). Экспертиза качества медицинской помощи должна быть оформлена по каждому случаю Актом установленной формы (Приложение 5).

Выявление на любом из этапов контроля объемов и качества медицинской помощи ошибок, включенных в Справочник кодов ошибок, выявляемых при проведении контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области (Приложение 28 к Регламенту информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи, оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС), дает право СМО (Фонду) частично или полностью не возмещают затрат учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг).

Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи, выводы и предложения доводятся до сведения органов управления здравоохранением, органов местного самоуправления, Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Орловской области для использования их в системе управления качеством медицинской помощи.

В случае выявления неоднократных и серьезных нарушений, допущенных при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, СМО (Фонд) обращается в территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, лицензионное управление Департамента с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии, расторгает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

СМО (Фонд) имеет право осуществлять повторный контроль объемов и качества медицинской помощи в течение 3-х лет от даты предъявления счета и реестра счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, а по жалобам пациентов без срока исковой давности.

4. Методика экспертной оценки уровня качества лечения (УКЛ)

Экспертная оценка уровня качества лечения на территории Орловской области осуществляется по единой методике.

Для оценки уровня качества оказания медицинской помощи используется следующая формула:

где УКЛ - коэффициент уровня качества лечения,

ОДС - оценка выполнения диагностического стандарта,

ОД - оценка диагноза,

ОСЛ - оценка стандарта лечения,

ОХ - оценка хирургического вмешательства.

При отсутствии хирургического лечения, расчет УКЛ проводится без данного этапа. При расчете используется следующая формула:

В случае выявления в процессе проведения контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества фатальных дефектов, включенных в Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных при организации контроля объемов и качества медицинской помощи, не подлежащих оплате в системе ОМС, (раздел 5 настоящего Порядка), УКЛ рассчитывается по формуле:

УКЛ = О

Расчет стоимости лечения экспертного случая осуществляется путем умножения стоимости лечения, выставленной учреждением здравоохранения к оплате, на коэффициент уровня качества лечения.

5. Перечень нарушений условий договора и дефектов, выявленных
при организации контроля объемов и качества медицинской помощи,
не подлежащих оплате в системе ОМС

5.1 Нарушения, выявляемые при организации медико-экономического контроля реестров счетов - удержание 100% стоимости позиции счета, в том числе:

5.1.1. Неверное определение принадлежности застрахованных граждан СМО.

5.1.2. Несоответствие данных о пациенте, внесенных в Реестр медицинской помощи, Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан, Реестр счетов на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации данным о пациенте, включенным в Регистр застрахованных.

5.1.3. Нарушение правил оформления реестров счетов, отсутствие или внесение ошибочных данных о пациенте, документах, удостоверяющих личность, подтверждающих льготы, социальном статусе, данных об учреждении здравоохранения и враче, оказавшем услугу, данных об услугах и их количестве.

5.1.4. Включение в реестры услуг, не входящих в территориальную программу ОМС; оказанных гражданам, не подлежащим ОМС; включение в реестры не лицензированных видов медицинской помощи; а также медицинской помощи, оказанной врачами, не имеющих действующих сертификатов.

5.1.5. Включение в реестры услуг, не соответствующих периоду подачи реестров счетов, умышленное изменение периодов, а также лабораторно-диагностических исследований, консультаций, давность которых превышает 3 месяца на дату завершения диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан.

5.1.6. Неверное определение кода услуги, шифра МКБ-10, результата лечения, результата диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан. Несоответствия услуг полу, возрасту пациентов, применение несовместимых кодов работ, кодов работ и заболеваний в стоматологии в стоматологии.

5.1.7. Неверное применение тарифов учетной единицы по условиям оказания медицинской помощи, произвольное изменение стоимости лечения.

5.1.8. Увеличение объемов и стоимости медицинских услуг путем:

- включения в реестры одного страхового случая, услуги два и более раза (дублирование);

- повторного включения услуг в реестры, в том числе путем манипуляции диагнозами;

- включения медицинской помощи, оказанной пациенту в поликлинике в период его пребывания в круглосуточном или дневном стационаре;

- включения медицинской помощи, оказанной пациенту в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре;

- произвольного увеличения количества услуг при проведении диспансеризации детей-сирот, дополнительной диспансеризации работающих граждан путем включения в реестры незаконченных случаев диспансеризации;

- необоснованного увеличения количества услуг (посещений, койко-дней, пациенто-дней, УЕТ), не связанного с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам и др.

5.2 Нарушения, выявляемые при организации медико-экономической экспертизы страховых случаев, в том числе:

5.2.1. Необоснованное завышение объема и стоимости медицинской помощи - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- манипуляция диагнозами, необоснованное усиление степени тяжести заболевания, степени функциональных нарушений при основном и сопутствующих заболеваниях без их клинического подтверждения и фактического лечения, включение в реестр услуг, не указанных в сертификате (лицензии) лечебно-профилактического учреждения, не предусмотренных территориальной программой ОМС;

- внесение в реестры счетов диагнозов (кодов работ, зубной формулы, кодов КСГ, ОГЗ, МЭС), не соответствующих диагнозам, имеющимся в медицинских документах;

- необоснованные переводы из отделения в отделение и из стационара круглосуточного пребывания в стационары дневного пребывания для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов;

- необоснованная задержка больного в стационаре круглосуточного (дневного) пребывания после достижения клинического эффекта;

- манипуляция персональными данными пациентов;

- внесение в реестры услуг, оказанных контингентам, не подлежащим ОМС,

- дублирование услуг, кратность и количество которых предусмотрена действующими нормативными актами (необоснованное повторное оказание медицинских услуг, предусмотренных в Приложении 26 к Регламенту (класс XXI Z00-Z99));

- прием непрофильных больных, если иное не предусмотрено в действующих нормативных актах.

5.2.2. Выставление счета за фактически не оказанные услуги -удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- внесение в реестры медицинских услуг в количестве (койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ) превышающем фактическое количество медицинских услуг в медицинских документах, приводящее к искажению статистических данных, произвольному увеличению объемов и стоимости медицинской помощи;

- произвольное увеличение количества койко-дней, пациенто-дней, посещений, УЕТ, сложных услуг, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, в том числе по организационным причинам (внутри страхового случая при полном совпадении с реестрами счетов); неоднократное повторное заведение медицинских карт стационарных больных, талонов амбулаторного пациента для лечения (регистрации) сопутствующих заболеваний, синдромов;

- включение в сводные реестры счетов дней, затраченных пациентом на амбулаторные консультации в ЛПУ областного центра;

- включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных врачебных осмотров (врачебные осмотры заменены осмотрами среднего медицинского персонала, полнота и описание осмотра не соответствует нормативной базе МЗ);

- включение в реестры счетов дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот при отсутствии обязательных лабораторных и инструментальных исследований;

5.2.3. Отсутствие первичной документации без уважительных причин - удержание 100% стоимости лечения страхового случая:

5.2.4. Нарушение ведения медицинской документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, результаты лечения - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- отсутствие данных лабораторных и инструментальных обследований, цитологических, гистологических исследований, протоколов патологоанатомических вскрытий;

- ведение документации (осмотр, дневник) не соответствует действующим нормативным актам, формальное динамическое наблюдение;

- медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению (отсутствует страховой номер индивидуального лицевого счета, серия и номер полиса, Ф.И.О. гражданина, дата рождения, N справки МСЭ, код МКБ-10)

- медицинские карты амбулаторных больных не содержат сведений о выписанных лекарственных средствах, отпущенных аптеками, отсутствуют номера выписанных рецептов и др.

5.2.5. Прочие причины - удержание 100% стоимости лечения страхового случая, в том числе:

- результат дополнительной диспансеризации, внесенный в реестры счетов, отчетные формы не соответствует данным о состоянии здоровья, диагнозам, имеющимся в медицинской карте амбулаторного больного;

- давность медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований на дату завершения диспансеризации превышает 3 месяца с момента осмотра (исследования) и др.

5.3. Нарушения, выявляемые при организации экспертизы качества медицинской помощи, в том числе:

5.3.1.Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества - удержание 100 % стоимости лечения экспертного случая, в том числе:

- некачественный сбор информации о больном и его заболевании, отсутствие (неполное описание) объективных данных, формальное динамическое наблюдение, не позволившие разработать диагностический алгоритм, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнению течения заболевания и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, направленных на раннее выявление туберкулеза, новообразований, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний;

- невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение показанных обследований, консультаций, консилиумов, направленных на подтверждение степени функциональных нарушений при основном и сопутствующем заболеваниях, исследований для контроля качества лечения, что привело или могло привести к диагностической ошибке, осложнениям, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- отсутствие клинического диагноза (отсутствие некоторых фрагментов диагноза) основного (сопутствующего) заболевания, не соответствие диагноза клинико-диагностическим данным, что повлияло на выбор и тактику лечения, качество медицинской помощи, прогноз;

- расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов II- III категории;

- медикаментозное, восстановительное лечение при основном (сопутствующем) заболеваниях не проводилось (проводилось не в полном объеме), применялись не все основные средства (средства применялись в неадекватных дозах), использовались не все методы лечения, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения;

- необоснованное проведение лечебных и диагностических мероприятий, в том числе назначение непоказанных процедур, манипуляций, консультаций, операций, исследований при основном и сопутствующем заболеваниях, что привело или могло привести к осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- необоснованное назначение лекарственных средств, не включенных в стандарты, не соответствующих диагнозу, возрасту, полу пациента, характеру и тяжести основного и сопутствующего заболеваний, при отсутствии медицинских показаний, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- назначение несовместимых лекарственных средств, лекарственных средств без учета их побочных действий, назначение неверной дозировки лекарственного средства, выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое на 1 курс лечения при острых заболеваниях или на 1 месяц лечения при хронических заболеваниях, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- одномоментное назначение лекарственных средств синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

- отсутствие консультаций узких специалистов (решения ВК), подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата, необоснованное назначение лекарственных средств при заболеваниях, диагноз которых не подтвержден клинико-диагностическими данными, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

- выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении.

- преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, несвоевременная (ранняя) выписка из стационара круглосуточного/дневного пребывания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента), приведшее к осложнениям, летальному исходу, повторным госпитализациям, повторным обращениям в поликлинику;

- необоснованное прерывание курса лечения на выходные и праздничные дни;

- необоснованное удлинение сроков предоперационного периода:

у плановых больных свыше одних суток, у больных с онкологической патологией свыше 3-х суток, у экстренных больных свыше 1 часа (в ЦРБ свыше 2 часов), что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации;

- грубые ошибки, допущенные при проведении оперативного пособия, которые привели или могли привести к возникновению осложнений, инвалидности, летальному исходу, удлинению сроков лечения, повторным госпитализациям.

- имела место неверно выбранная тактика оперативного пособия что привело или могло привести к снижению качества лечения, ухудшению прогноза, осложнениям, инвалидности, летальному исходу и/или удлинению сроков госпитализации.

- послеоперационные осложнения, обусловленные неверно выбранной тактикой, потребовавшие повторных операций и/или длительного восстановительного лечения;

- имели место травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния, расцениваемые как ятрогения, возникшие в период лечения больного в учреждении здравоохранения;

5.3.2. Необоснованная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

- необоснованная госпитализация в стационары круглосуточного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и/или изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям (амбулаторный случай).

- необоснованная госпитализация в стационары дневного пребывания пациентов, не нуждающихся в применении интенсивных методов диагностики и лечения и краткосрочного медицинского наблюдения до 6 часов (амбулаторный случай).

- госпитализация больных в отделения круглосуточного пребывания, дневные стационары на обследование, не требующее наблюдения за состоянием больных до 6 часов и более. Исключение составляют обследования, проводимые под наркозом и/ или требующие наблюдения за пациентом до 6 часов.

- госпитализация для проведения амбулаторных операций и манипуляций.

5.3.3. Необоснованное ограничение доступности медицинской помощи - организация защиты прав застрахованных граждан в досудебном порядке с привлечением, по согласованию сторон, органов управления здравоохранением, Росздравнадзора. Принятие управленческого решения в досудебном порядке или организация защиты прав застрахованных граждан в судебном порядке, в том числе в случаях:

- отказа застрахованному гражданину в медицинской помощи;

- отказа застрахованному гражданину в выборе учреждения здравоохранения (при наличии договоров на оказание медицинской помощи по ОМС;

- отказа застрахованному гражданину в выборе лечащего врача (при наличии согласия врача).

5.3.4. Повторное обращение пациентов за медицинской помощью по той же причине в течение 10 дней после окончания амбулаторного лечения, в течение 30 дней после лечения в стационаре круглосуточного/дневного пребывания - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

- повторная госпитализация в стационары, повторное обращение в амбулаторно-поликлиническое учреждение, обусловленное рецидивом заболевания или осложнением, возникшим вследствие низкого уровня оказания медицинской помощи при основном и сопутствующем заболеваниях на предыдущем этапе;

- повторная госпитализация для лечения сопутствующих заболеваний и синдромов, имевшихся у пациента, но не пролеченных на предыдущем этапе лечения

5.3.5. Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи - удержание 100% стоимости экспертного случая, в том числе:

- необоснованная задержка в приемном отделении учреждения здравоохранения свыше 1 часа больных, направленных на госпитализацию с подозрением на острые заболевания и состояния и свыше 2-х часов больных, направленных на госпитализацию в плановом порядке;

- несвоевременное направление на госпитализацию, несвоевременный перевод, при наличии показаний в ЦРБ, учреждения здравоохранения клинического уровня, что привело ухудшению качества лечения, ухудшению прогноза и/или удлинению сроков (удорожанию) лечения;

- несвоевременный перевод, при наличии клинических показаний, в учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную медицинскую помощь (диспансеры, специализированные больницы).

5.3.6. Непрофильная госпитализация - удержание 100% стоимости экспертного случая.

5.3.7. Взимание платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу ОМС восстановление учреждениями здравоохранения в досудебном порядке необоснованно затраченных средств на личный счет пациента; удержание СМО 500% стоимости экспертного случая; принятие управленческого решения в досудебном порядке органами управления здравоохранением, Росздравнадзором; судебная защита граждан, в том числе:

- взимание платы с застрахованных граждан за медицинскую помощь, включенную в стандарты, протоколы;

- приобретение за счет личных средств застрахованных граждан, в период пребывания в стационаре круглосуточного/дневного пребывания, лекарственных средств, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, или назначенных по клиническим показаниям решением ВК;

- приобретение за счет личных средств застрахованных граждан лекарственных средств и предметов медицинского назначения, необходимых для оказания помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях при неотложных состояниях в клинике внутренних болезней, травмах, отравлениях;

- приобретение за счет личных средств застрахованных граждан лекарственных средств, предметов медицинского назначения, расходных материалов для проведения лабораторных и инструментальных исследований;

- приобретение лекарственных средств включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, пломбировочных материалов химического отверждения и других стоматологических материалов отечественного производства, используемых при лечении заболеваний зубов и полости.

5.3.8. Нарушение условий пребывания пациента в учреждении здравоохранения - принятие управленческого решения в досудебном порядке после проведения экспертизы с привлечением по согласованию сторон органов управления здравоохранением, Роспотребнадзора, Росздравнадзора, в том числе:

- внутрибольничное инфицирование;

- грубый дефект ухода за больным;

- нарушение правил транспортировки тяжелых больных.

5.3.9. Другие нарушения - удержание 100% стоимости экспертного случая:

- отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного согласия на получение медицинской помощи;

- отсутствие в медицинских документах правильно оформленного информированного отказа от получения медицинской помощи;

- отсутствие в медицинских документах в случаях, предусмотренных действующим законодательством, правильно оформленного отказа от проведения патологоанатомического вскрытия;

5.3.10. Действия, препятствующие проведению вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества удержание - 10 % стоимости медицинских услуг (за период несостоявшейся проверки), в том числе:

- отказ администрации учреждении здравоохранения от проведения контроля объемов и качества медицинской помощи, предусмотренного действующими законодательно-нормативными актами Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.

6. Урегулирование спорных вопросов

Споры между сторонами по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Орловской области решаются путем проведения повторной экспертизы или третейским судом