Приложение 2. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области

Приложение 2
к постановлению
Коллегии Орловской области
от 31 декабря 2008 г. N 411

Правила
обязательного медицинского страхования граждан
на территории Орловской области
(Утв. постановлением Коллегии Орловской области
от 31 декабря 2008 г. N 411)

1. Общие положения

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 27, ст. 920; 1993, N 17, ст. 602; Собрание законодательства РФ, 2002, N 22, ст. 2026; 2003, N 52 (часть I), ст. 5037; 2006, N 31 (ч. 1), ст. 3436; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21; 1994, N 10, ст. 1108; Собрание актов Президента и Правительства РФ, 1993, N 52); Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и (зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003 N 5359, 06.12.2004 N 6167, 20.06.2006 N 7946, 18.04.2007 N 9295), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1993, N 2, ст. 56; Собрание законодательства РФ, 1998, N 1, ст. 4; 1999, N 47, ст. 5622; 2002, N 12, ст. 1093, N 18, ст. 1721; 2003, N 50, ст. 4855, ст. 4858; 2004, N 30, ст. 3085; 2005, N 10, ст. 760, N 30 (ч. I), ст. 3101, ст. 3115; 2007, N 22, ст. 2563; 2004, N 26, ст. 2607), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют отношения и устанавливают единые требования к участникам системы обязательного медицинского страхования на территории Орловской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации на территории Орловской области в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) гарантируются предоставление первичной медико-санитарной, неотложной и специализированной медицинской помощи, предусматривающей, в том числе, обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации, и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской и лекарственной помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень учреждений здравоохранения, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), учреждение здравоохранения.

1.4.1. Застрахованными в системе ОМС Орловской области являются:

- неработающее население, имеющее постоянную регистрацию по месту жительства на территории Орловской области; иногородние студенты и учащиеся дневных отделений образовательных учреждений высшего или среднего профессионального образования, в установленном порядке зарегистрированные по месту жительства по месту расположения учебного заведения; неработающие граждане, не имеющие ни в одном субъекте Российской Федерации постоянной регистрации по месту жительства, но при этом имеющие временную регистрацию по месту пребывания (временную регистрацию) на территории Орловской области, на срок пребывания;

- жители Орловской области, а также граждане, зарегистрированные по месту проживания за пределами Орловской области, работающие у Страхователей, указанных в подпункте 1.4.2 настоящих Правил.

1.4.2. Страхователями при обязательном медицинском страховании населения области являются:

- для неработающего населения - Департамент социальной политики Орловской области;

- для работающего населения - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

1.4.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, настоящими Правилами, на основании лицензии на право ведения обязательного медицинского страхования на территории Орловской области, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На период отсутствия на территории Орловской области страховых медицинских организаций функции страховщика возлагаются на Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

1.4.4. Учреждениями здравоохранения, работающими в системе ОМС, могут выступать лечебно-профилактические учреждения, клиники научно-исследовательских и медицинских институтов, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующую государственную лицензию на осуществление медицинской деятельности.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Орловской области обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

2. Взаимоотношения Орловского территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1.

2.2..Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Фонд уплачиваются Департаментом социальной политики Орловской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Орловской области.

2.3. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (ее филиала) (далее - СМО) при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан разрабатываются на основании Типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (приложения N 1, 2 к настоящим Правилам).

3.2. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.3. Максимальный объем обязательств СМО по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует СМО на основании Договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией, регулирующего взаимоотношения Фонда и СМО (приложение N 3 к настоящим Правилам), разработанного на основании Типового договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и.

4.2. Фонд не имеет права отказать СМО в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание медицинской помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС, являющимся приложением к Порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования Орловской области.

Фонд доводит дифференцированные подушевые нормативы до сведения СМО в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.4. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Фонд за субвенциями в установленном порядке.

При установлении специалистами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (повышенная заболеваемость и др.) Фонд на основании соответствующего решения Правления Фонда возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.

Субвенция предоставляется при условии использования па оплату оказанной медицинской помощи текущих поступлений средств ОМС, средств сформированных резервов, предусмотренных на оплату медицинской помощи, и доходов от инвестирования временно свободных средств страховых резервов по ОМС.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению СМО возвращает Фонду полученную субвенцию, а также уплачивает неустойку в размере средств субвенции, использованных не по назначению.

4.5. СМО в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе доходами от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

Фонд сообщает в СМО о неуплате страхователем взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует прокуратуру Орловской области о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца.

По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом СМО средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов) Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют на оплату медицинской помощи, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда ОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС СМО образует из полученных от Фонда средств, в порядке и па условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС.

4.8. Фонд устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС (РФПМ) направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств учреждениями здравоохранения.

Конкретные направления использования РФПМ устанавливаются Правлением Фонда по согласованию со СМО.

Фонд утверждает порядок использования РФПМ, регламентирующий конкретные предупредительные мероприятия, порядок их проведения, перечень отчетных документов, порядок их предоставления учреждениями здравоохранения и СМО. Согласованные Фондом и СМО предупредительные мероприятия проводятся учреждениями здравоохранения за счет средств, перечисляемых СМО на расчетные счета учреждений здравоохранения. Учет расходования средств РФПМ производится на основании документов, представляемых учреждениями здравоохранения и подтверждающих проведение предупредительных мероприятий.

4.10. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Фонда со СМО последняя в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед учреждениями здравоохранения по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора Фонда со СМО.

4.11. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС в учреждениях здравоохранения и СМО, включая контроль за выполнением страховщиками и учреждениями здравоохранения их обязательств по организации и предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема и надлежащего качества.

4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования СМО средств ОМС Фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций и взыскать со СМО штраф в размере средств, используемых не по назначению.

4.15. СМО осуществляют создание и ведение персонифицированного регистра застрахованных по ОМС граждан в виде информационных баз данных.

4.16. Фонд для выполнения задач, возложенных на него законодательством РФ, формирует сводную региональную персонифицированную информационную базу данных о застрахованных по ОМС гражданах в соответствии с Регламентом обмена электронными базами данных Регистра застрахованного населения между СМО и Фондом.

5. Взаимоотношения учреждений здравоохранения и страховых
медицинских организаций

5.1. Отношения между учреждением здравоохранения и СМО строятся на основании Договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение N 4 к настоящим Правилам).

Договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды медицинской помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.2. Учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе ОМС по тарифам, принятым в рамках Генерального тарифного соглашения о стоимости и порядке оплаты медицинских услуг, предоставляемых по территориальной программе ОМС населения Орловской области.

5.3. Учреждения здравоохранения ведут персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии с Регламентом информационного взаимодействия между учреждениями здравоохранения, страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, Орловским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения Департамента социальной политики Орловской области по учету медицинской помощи оказанной застрахованному населению в рамках территориальной программы ОМС, и представляют Фонду и СМО необходимые сведения.

5.4. Расчеты между СМО и учреждением здравоохранения производятся путем оплаты ею счетов учреждения здравоохранения.

5.5. При оказании застрахованным гражданам медицинской помощи в объеме базовой программы ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

5.6. Учреждения здравоохранения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным. В случае нарушения учреждением здравоохранения условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

5.7. СМО осуществляют контроль объемов и качества медицинской помощи, в соответствии с Порядком организации контроля объемов и качества медицинской помощи системе ОМС Орловской области.

5.8. При выявлении Фондом нецелевого использования средств ОМС в учреждении здравоохранения последнее обязано в течение 3-х месяцев восстановить средства, использованные не но назначению, на текущем (расчетном) счете по учету средств ОМС. В случае не восстановления средств в указанные сроки Фонд направляет предписание Страховщику об уменьшении окончательного расчета Учреждению на сумму выявленного в Учреждении нецелевого использования средств.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой медицинский полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового медицинского полиса утверждается Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса ОМС, утверждаемой Фондом (далее - Инструкция).

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его СМО или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить учреждению здравоохранения факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом.

6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан страхователь обязан получить у них выданные страховые медицинские полисы и возвратить их в СМО.

6.4. В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, учреждению здравоохранения, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.