Приложение 4. Акт медико-экономической экспертизы медицинских документов пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию (первичной, отложенной, повторной)

Приложение 4
к порядку организации медико-экономической
экспертизы реестров счетов на оплату
проведенной диспансеризации, пребывающих
в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации

Акт
медико-экономической экспертизы медицинских документов пребывающих
в стационарных учреждениях детей сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших
диспансеризацию (первичной, отложенной, повторной) (нужное подчеркнуть)

Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование ЛПУ __________________________________

Проверяемый период _______________ 200 г.

К отчету за __________________200 г

N п/п	Полис ОМС		Место жительства	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Код отдельной услуги	Дата посещения, обследования	Код врачебной должности	Личный код врача	Код ошибки	Сумма удержания	Примечание
	Серия	Номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Итого:			Не подлежит оплате (подлежит восстановлению) законченных случаев диспансеризации (нужное подчеркнуть)		На сумму									руб.

Врач-эксперт ТФОМС__________________________(Ф.И.О) _____________________________________________(Подпись)

"________"_______________________200 года.

Примечание: копии актов медико-экономической экспертизы медицинских документов пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, прошедших диспансеризацию, выдаются на руки доверенным лицам ЛПУ, имеющим доступ к документам, содержащим конфиденциальную информацию.