Приложение 1. Форма предложения о создании областного государственного учреждения Орловской области путем изменения типа областного автономного учреждения Орловской области

Приложение 1
к Порядку создания областного государственного
учреждения Орловской области путем
изменения типа областного автономного
учреждения Орловской области.

Форма предложения
о создании областного государственного учреждения Орловской области
путем изменения типа областного автономного учреждения Орловской области

1. Общие сведения об автономном учреждении Орловской области

Полное наименование автономного учреждения
Место нахождения автономного учреждения
Почтовый адрес автономного учреждения
Фамилия, имя, отчество руководителя автономного учреждения
Наименование исполнительного органа государственной власти Орловской области, осуществляющего функции и полномочия учредителя
Реквизиты акта о создании автономного учреждения*
Перечень филиалов и представительств автономного учреждения

* Прилагается копия предложения о создании автономного учреждения в случае его создания путем изменения типа областного государственного учреждения Орловской области

2. Сведения о целях и видах деятельности существующего автономного учреждения

Предмет и цели деятельности автономного учреждения
Перечень видов деятельности (функций), закрепленных в уставе и осуществляемых автономным учреждением
Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый вид деятельности, срок действия лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии)
Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации)

3. Обоснование причин изменения типа автономного учреждения Орловской области на бюджетное учреждение Орловской области

3.1. Структура поступления средств на финансирование деятельности автономного учреждения Орловской области

(тыс. руб.)

	Год (N-2), факт	Год(N-1), факт	Год N, факт	Год(N+1), текущий год, план	Год (N+2), план
1. Объем субсидии из областного бюджета Орловской области, всего
в том числе:
- финансовое обеспечение выполнения задания учредителя
- финансовое обеспечение развития автономного учреждения в рамках программ
2. Объем поступлений от платных услуг

3.2. Характеристика причин непоступления доходов от оказания платных услуг.

3.3. Характеристика перспектив оказания автономным учреждением платных услуг в очередном финансовом году и плановом периоде.

4. Финансовое положение автономного учреждения

4.1. Финансовый результат деятельности автономного учреждения за два завершенных года_____________________________________________

4.2. Кредиторская задолженность автономного учреждения

Наименование кредитора	Объем задолженности всего, руб.	В том числе просрочено, руб.	Установленные сроки исполнения обязательств перед кредитором	Источники финансирования
I. Юридические лица, всего			X
в том числе:
II. Физические лица, за исключением работников учреждения, всего			X
в том числе:
III. Задолженность перед работниками учреждения, всего			X
в том числе:
- по оплате труда
IV. Задолженность перед бюджетами всех уровней, всего			X
в том числе:
перед бюджетом**			X
- перед областным бюджетом области			X
-перед местными бюджетами			X
ИТОГО задолженность			X

* * - информация приводится в разрезе налогов и сборов

4.3. Дебиторская задолженность автономного учреждения

Наименование основных дебиторов	Объем задолженности всего, руб.	В том числе просрочено, руб.	Установленные сроки исполнения обязательств перед автономным учреждением	Источники финансирования

5. Сведения об имуществе

5.1. Сведения об имуществе, закрепленном за автономным учреждением на праве оперативного управления.

5.2. Сведения об имуществе, приобретенном автономным учреждением за счет средств от оказания платных услуг, поступившем в самостоятельное распоряжение учреждения.

5.3. Сведения об имуществе, которое планируется закрепить на праве оперативного управления за создаваемым бюджетным учреждением.

6. Сведения о работниках автономного учреждения

	(N-2)т	(N-1)	N (отчетный период)	(N+1) (текущий период)
1. Штатная численность
2. Фактическая численность работающих по трудовым договорам (на дату представления формы), чел.
3. Фактическая численность работающих по гражданско-правовым договорам (на дату представления формы), чел.
4. Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств областного бюджета области, руб.
5. Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет поступления от оказания платных услуг, руб.

7. Решение автономного учреждения Орловской области о согласии изменения его типа на бюджетное учреждение:_________________________

Гарантирую достоверность представленной информации

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. и подпись руководителя исполнительного органа государственной власти Орловской области, осуществляющего функции и полномочия учредителя автономного учреждения Орловской области)