Приложение N 3. Извещение о проведении проверки (итоговой) и выдаче заключения о соответствии построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации

Приложение N 3
к Положению о порядке извещения о начале, этапах и окончании
производства работ по строительству, реконструкции,
капитальному ремонту объектов капитального строительства

В Службу по государственному строительному надзору Орловской области

Извещение
о проведении проверки (итоговой) и выдаче заключения о соответствии
построенного, реконструированного, отремонтированного объекта
капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и
правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации

N ______                                             __________________

                                                           (дата)

1. Застройщик или заказчик _____________________________________________

                              (наименование застройщика  или  заказчика,

                                    являющегося  юридическим лицом,

________________________________________________________________________

        номер и дата выдачи свидетельства о  государственной

                     регистрации,  ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

                    почтовые реквизиты, телефон/факс;

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество застройщика,  являющегося  физическим  лицом,

_________________________________________________________________________

          паспортные данные, место проживания, телефон/факс)

2. Наименование деятельности застройщика или заказчика и наименование

объекта капитального строительства_______________________________________

                                     (наименование деятельности лица,

                              осуществляющего строительство, (строительство,

                                   реконструкция,  капитальный  ремонт),

_________________________________________________________________________

     наименование объекта капитального строительства, его вид  и

                            функциональное назначение)

3. Адрес объекта капитального строительства ______________________________

                                              (почтовый или строительный)

4. Разрешение на строительство, срок его действия ________________________

                                                    (номер и дата выдачи,

__________________________________________________________________________

                  кем  выдано, срок действия)

5. Начало  строительства,  реконструкции,  капитального  ремонта  объекта

капитального строительства _______________________________________________

                                           (дата)

6. Завершение строительства, реконструкции, капитального ремонта  объекта

капитального строительства, подлежащего итоговой проверке _________________

                                                              (дата)

По итогам проверки (итоговой) прошу выдать заключение о соответствии построенного, реконструированного, отремонтированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных правовых актов и проектной документации

________________  ______________________   ________________________________

(личная подпись)  (расшифровка подписи)      (должность лица, подписавшего

                                                  извещение, для лица,

                                             осуществляющего строительство,

                                             являющегося юридическим лицом)

   МП                                            "___"______________г.