Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход (приложение N 5 к Закону Орловской области от 14 мая 1999 г. N 102-ОЗ)

Приложение N 5
к Закону Орловской области
"О едином налоге на вмененный
доход для определенных видов

Российская Федерация
Государственная налоговая инспекция по Орловской области

Серия _____N__________

Свидетельство
об уплате единого налога на вмененный доход, получаемый
от осуществления

     ____________________________________________________________________

                    (вид деятельности)

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес (почтовый адрес) _____________________________

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес (почтовый адрес) _____________________________

     Наименование обслуживающих

     банков и их местонахождение        Номера расчетных или иных счетов

     ___________________________ _____________________________

     ___________________________ _____________________________

     ___________________________ _____________________________

     ___________________________ _____________________________

     Место осуществления деятельности:

     ________________________________

     ________________________________

     ________________________________

     Единый налог на вмененный доход за период

     с "___"_____________1999 г. по "___"______________1999 г.

     в сумме ___________(____________________________________________

                                     (прописью)

     _______________________________________________) рублей уплачен.

     Руководитель Государственной

     налоговой инспекции

     ___________________________    ________________________________

     М.П.                                     "___"__________1999 г.

Продлено(доплачено)                      Продлено    (доплачено)

по расчету от "___"___________1999 г.:   по расчету от  "___"___________1999  г.:

Единый налог уплачен                     Единый налог уплачен

в сумме_______________________________   в сумме_______________________________

______________________________________   ______________________________________

с "____"____________1999   г.            с   "_____"______________1999   г.

по "_____"______________1999 г.          по "_____"______________1999 г.

Руководитель ГНИ:_____________________     Руководитель ГНИ:_____________________

М.П.                                       М.П.

Продлено (доплачено)                       Продлено (доплачено)

по расчету от "___"___________1999 г.:     по расчету от "___"___________1999 г.:

Единый налог уплачен                       Единый налог уплачен

в сумме_______________________________     в сумме_______________________________

______________________________________     ______________________________________

с "_____"______________1999 г.             с "_____"______________1999 г.

по "_____"______________1999 г.            по "_____"______________1999 г.

Руководитель ГНИ:_____________________     Руководитель ГНИ:_____________________

М.П.                                       М.П.

Продлено (доплачено)                       Продлено (доплачено)

по расчету от "___"___________1999 г.:     по расчету от "___"___________1999 г.:

Единый налог уплачен                       Единый налог уплачен

в сумме_______________________________     в сумме_______________________________

______________________________________     ______________________________________

с "_____"______________1999 4.             с "_____"______________1999 г.

по "_____"______________1999 г.            по "_____"______________1999 г.

Руководитель ГНИ:____________________     Руководитель ГНИ:_____________________

Продлено (доплачено)                       Продлено (доплачено)

по расчету от "___"___________1999 г.:     по расчету от "___"___________1999 г.:

Единый налог уплачен                       Единый налог уплачен

в сумме_______________________________     в сумме_______________________________

______________________________________     ______________________________________

с "_____"______________1999 г.             с "_____"______________1999 г.

по "_____"______________1999 г.            по "_____"______________1999 г.

Руководитель ГНИ:_____________________     Руководитель ГНИ:_____________________

М.П.                                       М.П.