Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Главы администрации Орловской области от избирательного объединения (приложение N 1 к Закону Орловской области от 16 августа 1997 г. N 48)

Приложение N 1
к Закону Орловской области
от 16 августа 1997 N 48-ОЗ

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным объединением

__________________________________________________________________________________________________________

кандидатом на должность Главы администрации Орловской области гражданина Российской Федерации_____________

__________________________________________________________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

   родившегося____________________________________________________________________________________________

   работающего____________________________________________________________________________________________

   проживающего в ________________________________________________________________________________________

/------------------------------------------------------------------------\

| N |  Фамилия,  |  Дата  | Адрес места |Серия и номер|   Дата   |Подпись|

|п/п|    имя,    |рождения| жительства  |паспорта или |подписания|       |

|   |  отчество  |(для лиц|             | заменяющего |          |       |

|   |            | 18 лет |             |его документа|          |       |

|   |            | дополн.|             |             |          |       |

|   |            | день и |             |             |          |       |

|   |            |  мес.) |             |             |          |       |

|---+------------|--------|-------------|-------------|----------|-------|

| 1 |            |        |             |             |          |       |

|---+------------+--------+-------------+-------------+----------+-------|

| 2 |            |        |             |             |          |       |

|   |            |        |             |             |          |       |

                              ....................................

|   |            |        |             |             |          |       |

\------------------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

   Уполномоченный избирательного объединения: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта или заменяющего его документа

уполномоченного избирательного объединения)

(Подпись и дата)