Подписной лист (приложение N 1 к Закону Орловской области от 23 декабря 1996 г. N 18-ОЗ)

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным объединением

__________________________________________________________________________________________________________

кандидатом _______________________________________________________________________________________________

(указывается:  в  депутаты  соответствующего   представительного   органа местного самоуправления либо на

должность главы соответствующей________________________________________________ местной администрации)

   гражданина_____________________________________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

   родившегося____________________________________________________________________________________________

   работающего____________________________________________________________________________________________

   проживающего в ________________________________________________________________________________________

/------------------------------------------------------------------------\

| N |  Фамилия,  |  Дата  | Адрес места |Серия и номер|   Дата   |Подпись|

|п/п|    имя,    |рождения| жительства  |паспорта или |подписания|       |

|   |  отчество  |        |             | заменяющего |          |       |

|   |            |        |             |его документа|          |       |

|---+------------|--------|-------------|-------------|----------|-------|

| 1 |            |        |             |             |          |       |

|---+------------+--------+-------------+-------------+----------+-------|

| 2 |            |        |             |             |          |       |

|   |            |        |             |             |          |       |

                               ....................................

|   |            |        |             |             |          |       |

\------------------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

    (Подпись и дата)

   Уполномоченный избирательного объединения: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта или заменяющего его документа

уполномоченного избирательного объединения)

(Подпись и дата)