Приложение N 4. Заявление совершеннолетних граждан, желающих освоить образовательные программы среднего (полного) общего образования в очно-заочной (вечерней), заочной формах, о зачислении в муниципальное общеобразовательное учреждение

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

Заявление
совершеннолетних граждан, желающих освоить образовательные программы
среднего (полного) общего образования в очно-заочной (вечерней), заочной
формах, о зачислении в муниципальное общеобразовательное учреждение

                              Директору _________________________

                                  (наименование учреждения)

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                              ___________________________________

                                     (Ф.И.О. директора)

                              родителя (законного представителя):

                              Фамилия ___________________________

                              Имя _______________________________

                              Отчество __________________________

                              Место регистрации:

                              Город _____________________________

                              Улица _____________________________

                              Дом _____ корп. ______ кв. ________

                              Телефон ___________________________

                              Паспорт серия ______ N ____________

                              Выдан _____________________________

                            Заявление.

    Прошу зачислить меня, _______________________________________

_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________,

              (дата рождения, место проживания)

________________________ в _____________ класс Вашего учреждения.

Окончил(а) _______ классов ______________________________________

                                   (название учреждения)

    Изучал(а) ________________________________ язык.

    С Уставом ____________________________________ ознакомлен(а).

                   (наименование учреждения)

__________________     "___" ______________ 20__ года

    (подпись)

    Контрольный талон N ______

    Отметка о сдаче документов:

    1) копия паспорта гражданина (свидетельства о рождении);

    2) аттестат об  основном общем  образовании  (свидетельство о

неполном  среднем  образовании)  или  сведения   о  промежуточной

аттестации  из  общеобразовательного  учреждения  или  учреждения

начального или среднего профессионального образования с указанием

количества часов, прослушанных по общеобразовательным программам.

М.П.

Документы получил ____________________ (ФИО)

                        (подпись)

"___"____________ 20__ года