Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 28 августа 2013 г. N 294 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации,
услугами и отдельных категорий граждан
из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями
(с изменениями 16 июля 2012 г., 28 августа 2013 г.)

                                  В Департамент здравоохранения

                                  и социального развития

                                  Орловской области

                                  от ____________________________

                                       (категория заявителя)

                                  _______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________

                                  телефон ______________________,

                                  СНИЛС ________________________,

                                  Ф.И.О. представителя __________

                                  _______________________________

Заявление

    Прошу  обеспечить   меня   протезом,  протезно-ортопедическим

изделием,  техническим  средством  реабилитации,  услугой (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                       (наименование, вид)

    Приложения: копия документа, удостоверяющего личность;

                копия справки об инвалидности либо документа,

                подтверждающего     статус    ветерана    (нужное

                подчеркнуть);

                копия   индивидуальной   программы   реабилитации

                от ____________ N _________ либо копия заключения

                          (дата)

                врачебной   комиссии    лечебно-профилактического

                учреждения от ___________ N _______

                                     (дата)

                (нужное подчеркнуть)

_________________________                  ______________________

   (подпис