Приложение N 5. Акт приемки выполненных работ

Приложение N 5
к Правилам
производства земляных работ
на территории города Орла

Акт
приемки выполненных работ

г. Орел                                 от "___"____________20___

    Мы, нижеподписавшиеся, представители:

Администрации района     _______________________

Отдел АТК района         _______________________

Заказчика                _______________________

Подрядчика               _______________________

Собственник территории   _______________________

    Составили настоящий акт в том, что при  производстве земляных

работ по:

_________________________________________________________________

Выполненной согласно разрешения _________________________________

Разрушено:                          Восстановлено:

Асфальтового покрытия - м/кв        Асфальтового покрытия - м/кв

Бордюрного камня      - м/кв        Бордюрного камня      - м/кв

Тротуарная плитка     - м/кв        Тротуарная плитка     - м/кв

Газона                - м/кв        Газона                - м/кв

Зеленых насаждений    - м/кв        Зеленых насаждений    - м/кв

    Работы по восстановлению разрушенных участков по адресу:

______________________________________ выполнены в полном объеме.

Подписи:

                      ___________________ Администрации района

                      ___________________ Отдел АТК района

                      ___________________ Заказчика

                      ___________________ Подрядчика

                      ___________________ Собственник территории