Приложение N 4. Акт технического состояния и обустроенности территории на месте будущего проведения работ

Приложение N 4
к Правилам
производства земляных работ
на территории города Орла

Акт
технического состояния и обустроенности территории
на месте будущего проведения работ

г. Орел                                 от "___"____________20___

    Мы, нижеподписавшиеся, представители:

Администрации района     _______________________

Отдел АТК района         _______________________

Заказчика                _______________________

Подрядчика               _______________________

Собственник территории   _______________________

    Составили настоящий акт в том, что при  производстве земляных

работ по:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Разрушено:

Асфальтового покрытия - м/кв

Бордюрного камня      - м/кв

Тротуарной плитки     - м/кв

Газона                - м/кв

Зеленых насаждений    - м/кв

Подписи:

                      ___________________ Администрации района

                      ___________________ Отдел АТК района

                      ___________________ Заказчика

                      ___________________ Подрядчика

                      ___________________ Собственник территории