Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе Орловской области на знание "Нова гор года"

Приложение 1
к Положению о проведении
конкурса Орловской области
на звание "Новатор года"

Заявка
на участие в конкурсе Орловской области
на знание "Нова гор года"

в номинации _____________________________________________________________

                               (указать наименование)

N п/п	Сведения об участнике
1	Фамилия, имя, отчество
2	Дата рождения
3	Образование (наименование учебного заведения, год окончания)
4	Наименование и адрес организации
5	Сфера деятельности организации
6	Должность
7	Общая продолжительность работы в организации
8	Участие в данном конкурсе ранее (если да, укажите в каком году, в какой номинации)
9	Домашний адрес, служебный, домашний (мобильный) телефон

     Достоверность  сведений,  укачанных в настоящей заявке и прилагаемых

документах, гарантирую.

     Руководитель организации __________________ ________________________

                                  (подпись)         (инициалы, фамилия)

М.П.

"___" ________________ 20__ г.