Приложение. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 18 июня 2014 г. N 158 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
установления ежемесячной денежной
выплаты на ребенка и перечню документов,
необходимых для установления
ежемесячной денежной

Заявление
об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2014 г.

в   отдел   КУ ОО "Управление  социальной защиты населения г. Орла",

в   филиал  КУ   ОО "Областной   центр социальной защиты населения",

по___________________________________________________________ району

Я, _________________________________________________________________

                         (Ф. И. О. заявителя)

____________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, дом, квартира)

____________________________________________________________________

                    (телефон домашний, рабочий)

____________________________________________________________________

            (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

   Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):

N	Ф. И. О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3
4

   Прошу произвести выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка:

с доставкой на дом ________________________________________________;

в кредитную организацию ___________________________________________;

на счет N__________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность и проживание на территории

Орловской области;

копии свидетельств о рождении детей;

копию   свидетельства   о   смерти   (представляется в случае смерти

предыдущего ребенка (детей);

документы, подтверждающие сведения  о составе семьи и о   совместном

проживании   заявителя  с   ребенком,  на   которого устанавливается

ежемесячная денежная выплата;

документальные   сведения  о доходах членов семьи, включенных   в ее

состав;

копию   документа, подтверждающего   изменение  фамилии заявителя (в

случае смены фамилии у заявителя);

копию документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытом  в

кредитной   организации (в   случае   перечисления   средств на счет

заявителя, открытый в кредитной организации);

справку о неполучении ежемесячной денежной выплаты по прежнему месту

жительства (для прибывших на постоянное место жительство в Орловскую

область, а также при смене адреса на территории  Орловской  области)

(представляется заявителем по собственной инициативе).

   Сообщаю, что  я   и  (или) другой родитель нигде  не работал и не

работаю   по   трудовому  договору, не   осуществляю  деятельность в

качестве   индивидуального  предпринимателя,   адвоката,  нотариуса,

занимающегося   частной   практикой, не   отношусь к иным физическим

лицам, профессиональная  деятельность   которых  в  соответствии   с

федеральными законами подлежит  государственной  регистрации и (или)

лицензированию   (указывается  в   случае  отсутствия документальных

сведений о доходах членов семьи).

   Я даю свое  согласие на обработку в установленном порядке отделом

КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", филиалом  КУ

ОО "Областной центр социальной защиты населения" моих   персональных

данных       в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты  на

ребенка.

   Предупрежден (предупреждена) об ответственности за  представление

документов  с   заведомо  неверными  сведениями, сокрытие    данных,

влияющих на установление ежемесячной денежной выплаты на ребенка.

   Обязуюсь в тридцатидневный срок известить  учреждение  социальной

защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих   прекращение

выплаты.

Дата обращения ___________20__г.  __________________________________

                                            (подпись заявителя)

Дата регистрации  _________20__ г.           N регистрации _________

_______________________________

  (подпись специалиста)

Отрывной талон

к заявлению об установлении ежемесячной денежной выплаты на  ребенка

Заявление об установлении  ежемесячной  денежной выплаты на  ребенка

принято _____ ____________ 20__ г. ____________________________.

        (число, месяц, год)             (подпись специалиста)

Документально подтвержденные сведения о составе семьи и доходах

членов   семьи, включенных  в  ее состав, должны быть представлены в

срок до ____ ____________ 20 ___ г.

Решение  об   установлении (об отказе в установлении)    ежемесячной

денежной выплаты принимается в течение пяти  рабочих   дней со   дня

регистрации заявления об установлении ежемесячной денежной   выплаты

на ребенка со   всеми   необходимыми   документами, предусмотренными

пунктом 6 Порядка установления  ежемесячной   денежной  выплаты   на

ребенка  и   перечня   документов, необходимых   для    установления

ежемесячной денежной выплаты на ребенка. По всем вопросам, связанным

с установлением и выплатой ежемесячной денежной выплаты  на ребенка,

Вы можете обратиться в отдел КУ ОО "Управление   социальной   защиты

населения г. Орла", филиал КУ ОО "Областной центр социальной  защиты

населения" по ____________________________   району либо по телефону

__________________________.