Приложение 3. Заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по старости (инвалидности)

Приложение 3
к Положению
о гарантиях осуществления полномочий депутата
Ливенского городского Совета народных депутатов,
главы города Ливны Орловской области

                           В ____________________________________

                           ______________________________________

                               (инициалы и фамилия заявителя)

                           Домашний адрес: ______________________

                           ______________________________________

                           Телефон: _____________________________

Заявление

    В соответствии   с   положением   о гарантиях   осуществления

полномочий   депутата   Ливенского   городского  Совета  народных

депутатов,   главы   города   Ливны   Орловской   области   прошу

приостановить (прекратить, возобновить) мне  выплату  ежемесячной

доплаты к пенсии по старости (инвалидности) в связи с ___________

_________________________________________________________________

                        (указать причину)

с _____________________________.

             (дата)

    К заявлению прилагаю:

"____"_______________ г.                 ________________________

                                           (подпись заявителя)