Приложение 5. Заявление о включении в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей на 2014 - 2018 годы" молодую семью

Приложение 5
к Правилам
предоставления социальных выплат молодым семьям
в рамках реализации подпрограммы "Обеспечение
жильем молодых семей на 2014 - 2018 годы"
муниципальной программы
"Молодежь города Ливны Орловской области
на 2014 - 2018 годы"

             Форма заявления

В администрацию города

               Заявление

   Прошу включить в состав участников подпрограммы "Обеспечение жильем

молодых семей на 2014 - 2018 годы" молодую семью в составе:

супруг__________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ________________, выданный ________________

_______________________________________ "____" _________________ ____ г.,

проживает по адресу______________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга_________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ______________ N ______________, выданный ________________

_________________________________________ "_____" ______________ ____ г.,

проживает по адресу:_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

дети____________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________________ N ______________, выданное(ый) _________________

____________________________________________ "__" ___________________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

          (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________________ N ______________, выданное(ый) _________________

________________ ____________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей на

 2014 - 2018 годы" ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) _________________________________________ ____________ ______________;

    (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)   (дата)

2) _________________________________________ ____________ ______________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)   (дата)

3) _________________________________________ ____________ ______________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)  (подпись)   (дата)

4) _________________________________________ ____________ ______________.

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)   (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ____________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

___________________________ _______________ _____________________________

(должность лица,      (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

принявшего заявление)