Приложение N 4. Заявка на получение субсидии

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства в целях возмещения
части затрат, связанных с получением
консультационных (консалтинговых)
услуг

"Утверждаю"                                     "Согласовано"

Руководитель уполномоченного органа             Заместитель главы

                                                администрации города Орла

____________________________                    _________________________

                                Заявка

                        на получение субсидии

"_____" ________ 20__ г.

     1. Полное     наименование     субъекта     малого    и     среднего

предпринимательства - получателя субсидии: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Вид консультационной (консалтинговой) услуги:

_________________________________________________________________________

     3. Наименование организации, оказавшей услугу: _____________________

_________________________________________________________________________

     4. Размер субсидии для возмещения части затрат,

_________________________________________________________________ рублей.

     5. Юридический адрес организации: __________________________________

     6. Почтовый адрес организации: _____________________________________

     7. Банковские реквизиты организации для зачисления средств субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность    реквизитов     субъекта     малого     и    среднего

предпринимательства подтверждаем:

Руководитель организации _________________ /_____________________/

Главный бухгалтер организации _________________ /_____________________/

М.П.