Приложение 2. Акт дополнительной проверки (комиссионного обследования) семьи (гражданина)

Приложение 2
к Положению
об условиях, размерах, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области

Акт
дополнительной проверки (комиссионного обследования) семьи (гражданина)

   1. Ф.И.О. обследуемого _______________________________________

   2. Адрес _____________________________________________________

   3. Паспорт ______________, когда и кем выдан _________________

_________________________________________________________________

   4. Дата рождения _____________________________________________

   5.Категория (пенсионер, инвалид, семья с детьми,другие)

_________________________________________________________________

   6. Место работы и должность, стаж ____________________________

   7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия _____________

___________________, N пенсионного удостоверения ________________

   8. Место работы, занимаемая  должность до ухода  на пенсию или

получения инвалидности __________________________________________

   9. Данные о состоянии  здоровья,  в каком  лечебном учреждении

проходит лечение ________________________________________________

   10. Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов

    11. Средний душевой доход в семье ___________________________

    12. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    13. Дата обследования _______________________________________

_________________________________________________________________

    14. Цель обследования _______________________________________

_________________________________________________________________

    15. Заключение бюджетного учреждения социального обслуживания

населения _______________________________________________________

_________________________________________________________________

    16. Ф.И.О., должность членов комиссии _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись руководителя учреждения _________________________________

Дата _________________________

М.П.