Приложение 3. Акт дополнительной проверки (комиссионного обследования) семьи (гражданина)

Приложение 3
к Положению
об условиях, размере, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта малоимущим
семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

Акт
дополнительной проверки (комиссионного обследования) семьи (гражданина)

    1. Ф.И.О. обследуемого ______________________________________

    2. Адрес ____________________________________________________

    3. Паспорт___________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

    4. Дата рождения ____________________________________________

    5. Категория (пенсионер, инвалид, семья с детьми, другие)

_________________________________________________________________

    6. Место работы и должность, стаж ___________________________

    7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия ____________

___________________, N пенсионного удостоверения ________________

    8. Место работы, занимаемая должность до ухода на  пенсию или

получения инвалидности __________________________________________

    9. Данные о состоянии здоровья, в  каком лечебном  учреждении

проходит лечение_________________________________________________

    10. Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов

    11. Средний душевой доход в семье ___________________________

    12. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика _________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    13. Дата обследования _______________________________________

    14. Цель обследования _______________________________________

    15.Заключение бюджетного учреждения социального  обслуживания

населения _______________________________________________________

_________________________________________________________________

    16. Ф.И.О., должность членов комиссии _______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись руководителя учреждения _________________________________

Дата _________________________

М.П.