Приложение 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 2
к Положению
об условиях, размере, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта малоимущим
семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении (оценка ситуации)

              1. Сведения о гражданине, претендующем

     на заключение социального контракта, и членах его семьи *

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность (обучения)	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1.			Заявитель
2.
3.
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1.
2.
3.

    * Указываются  данные   по   всем   членам   семьи,   включая

несовершеннолетних детей.

               2. Сведения о заработке и доходах

           помимо заработка гражданина и членов семьи

N	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 месяца (рублей)
			месяц	месяц	месяц	доход за 3 месяца
1.		1.
		2.
		3.
2.		1.
		2.
		3.
Указываются все члены семьи

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные

мною алименты в сумме _____________________ рублей, удержанные по

исполнительному листу N __________ от __________________ в пользу

_________________________________________________________________

     (Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

    Совокупный доход семьи за 3 месяца: _________________________

рублей.

    Среднедушевой доход семьи за 3 месяца: ______________________

рублей.

              3. Жилищно-бытовые условия семьи:

    жилая площадь: __________ кв.м; число комнат ________________

    Форма собственности жилого помещения: _______________________

    Качество дома _______________________________________________

                    (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.,

                в нормальном состоянии, ветхий, аварийный и т.д.)

    Благоустройство жилища ______________________________________

                            (водопровод, канализация, отопление,

                              газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

      4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем

      гражданину и членам семьи на праве личной собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

    Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, инвалид):

________________________________________________________________.

заявитель ______________________________________________________.

супруг (супруга) _______________________________________________.

дети ___________________________________________________________.

другие родственники ____________________________________________.

    Направления предполагаемой деятельности по выходу из  трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________

_________________________________________________________________

    Обязуюсь сообщить о  наступлении  обстоятельств,  влияющих на

выплату социального пособия на  основании социального  контракта,

в течение15календарных дней со дня их наступления.

________________ ____________________________ ___________________

     (дата)                (Ф.И.О.)           (подпись заявителя)

Специалист

учреждения       _____________________ __________________________

                 (подпись специалиста)          (Ф.И.О.)

___ _______________ 20___ г.