Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение 1
к Положению
об условиях, размерах, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области

                        Руководителю ____________________________

                        _________________________________________

                        _________________________________________

                        от ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________

                          (место регистрации: почтовый индекс,

                            район(город), улица, дом, корпус,

                                       квартира)

                        Номер контактного телефона: _____________

                        Паспорт: ________________________________

                        _________________________________________

                         (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

    Прошу оказать государственную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________

    Имею состав семьи:

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Род занятий	Доход

    Государственную  социальную   помощь  в  виде  предоставления

социальных услуг в соответствии с  главой II Федерального  закона

от 17  июля  1999 года  N 178-ФЗ  "О  государственной  социальной

помощи" имею (не имею).

    Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

    Об  ответственности   за   сокрытие  доходов и  представление

документов с  заведомо  недостоверными  сведениями,  влияющими на

получение государственной социальной помощи, предупрежден(а).

    Против дополнительной проверки (комиссионного  обследования),

проводимой специалистами учреждения, представленных мной сведений

и посещения семьи членами  Комиссии  по оказанию  государственной

социальной помощи не возражаю.

    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку

указанных   мной  данных   специалистом   бюджетного   учреждения

социального   обслуживания  населения  Орловской  области  "Центр

социального обслуживания населения ______________________________

района" с целью оказании государственной социальной помощи.

    Перечень  действий  с  персональными   данными:  ввод  в базу

данных,  смешанная  обработка,  передача  юридическим   лицам  на

основании    Соглашений    с    соблюдением    конфиденциальности

передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

    Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных  данных:

на основании заявления субъекта персональных данных.

    К заявлению прилагаю:

    1. __________________________________________________________

    2. __________________________________________________________

    3. __________________________________________________________

    Прошу   перечислить  назначенную  государственную  социальную

помощь __________________________________________________________

          (номер расчетного счета в кредитной организации)

____ ________________ 20___ года. _______________________________

                                       (подпись заявителя)

_________________________________________________________________

    Заявление и документы _______________________________________

                                        (Ф.И.О.)

на    оказание   государственной    социальной   помощи   приняты

_______________- 20____ года, зарегистрированы под N ____________

Подпись специалиста _____________________________________________

                             (с расшифровкой фамилии)

-----------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

    Заявление и документы гр. ___________________________________

для    оказания   государственной   социальной   помощи   приняты

______________ 20_____ года, зарегистрированы под N ________.

Подпись специалиста _____________________________________________

                             (с расшифровкой фамилии)