Приложение 1. Заявление о выдаче удостоверения в соответствии с Федеральным законом от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления Департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства Орловской области
государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверения
гражданам, подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

                                       Руководителю Департамента

                                       социальной защиты населения, опеки

                                       и попечительства Орловской области

                                       __________________________________

                                Заявление

      о выдаче удостоверения в соответствии с Федеральным законом

    от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам,

   подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

                     на Семипалатинском полигоне"

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

     (адрес места жительства: населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                        (контактный телефон)

_________________________________________________________________________

    (документ, удостоверяющий личность: наименование, серия и номер

                     документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

(удостоверение (при наличии) серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Прошу  выдать  удостоверение  гражданина  (дубликат  удостоверения),

подвергшегося радиационному воздействию  вследствие ядерных  испытаний на

Семипалатинском полигоне.

     Причина выдачи дубликата: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаю  документы,  являющиеся основанием для выдачи

удостоверения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Об   ответственности   за   достоверность   представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

Дата обращения ___________20__г. _________________________________

                                          (подпись заявителя)

Дата регистрации _________20__ г. N регистрации ____ ____________________

                                                    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                           Отрывной талон

     о выдаче удостоверения в соответствии с Федеральным законом

   от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам,

   подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний

                   на Семипалатинском полигоне"

Заявление о выдаче удостоверения принято ____ __________ 20__ г. ________

                                (число, месяц, год) (подпись специалиста)

     По всем вопросам,  связанным с выдачей удостоверения в  соответствии

с  Федеральным  законом  от  10  января  2002  года  N 2-ФЗ "О социальных

гарантиях гражданам,  подвергшимся  радиационному  воздействию вследствие

ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне", Вы  можете обратиться в

Управление    финансового    планирования,   организации   предоставления

социальных  выплат  и  мер  соцподдержки  Департамента  социальной защиты

населения,  опеки  и попечительства  Орловской  области либо  по телефону

__________________________.