Приложение 1. Заявление о ежемесячной доплате к трудовой пенсии по старости (инвалидности)

Информация об изменениях:

Решением Ливенского районного Совета народных депутатов Орловской области от 22 декабря 2015 г. N 52/623-РС в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку предоставления гарантий осуществления
полномочий депутата, выборного должностного лица
местного самоуправления Ливенского района
Орловской области

(с изменениями от 15 июля, 22 декабря 2015 г.)

                                    Главе администрации Ливенского района

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (домашний адрес, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии  с Уставом  Ливенского  района  Орловской  области  и

статьей 21 Порядка   предоставления  гарантий  осуществления   полномочий

депутата, выборного должностного лица местного самоуправления  Ливенского

района Орловской области,  утвержденного решением  Ливенского   районного

Совета   народных   депутатов    от 31 октября 2013 г. N 25/279-РС, прошу

назначить мне, как лицу, исполнявшему полномочия:

_________________________________________________________________________

(наименование должности, по которой рассчитывается среднемесячный

             заработок и период работы)

ежемесячную   доплату   к  страховой   пенсии по старости (инвалидности).

     В    случае     наступления      обстоятельств,      предусмотренных

п. п. 23 и 25 статьи 21 Порядка  предоставления   гарантий  осуществления

полномочий депутата, выборного должностного лица местного  самоуправления

Ливенского района Орловской области, обязуюсь в течение 5 рабочих дней со

дня возникновения данных обстоятельств сообщить об этом.

     Ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности)

прошу перечислять в _____________________________________________________

                                     (наименование банка)

на мой текущий счет N____________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20 ___ г. ___________________ подпись заявителя

Заявление зарегистрировано "___" ________________ 20 ___ г.

______________________________ подпись лица, принявшего заявление.

______________________Линия отреза_________________________

                  АДМИНИСТРАЦИЯ ЛИВЕНСКОГО РАЙОНА ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                Расписка-уведомление о регистрации заявления

     о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости

                                 (инвалидности)

     Заявление о  назначении  ежемесячной  доплаты к  страховой пенсии по

старости    (инвалидности)  принято  администрацией   Ливенского   района

Орловской области.

_________________________________________________________________________

                         (фамилия и инициалы специалиста)

"______" ______________ _______ г.

     Решение  о  назначении  ежемесячной  доплаты  к  страховой пенсии по

старости (инвалидности) будет вынесено  в течение  10 рабочих дней со дня

обращения со всеми необходимыми документами. По всем вопросам,  связанным

с назначением и  выплатой  ежемесячной  доплаты  к  страховой  пенсии  по

старости (инвалидности), Вы можете обратиться лично либо по телефону:

______________________________________________________.

Дата обращения "_____" ___________ _______ г. ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Дата регистрации "______" ____________ ______ г. N регистрации __________

___________________________________

(подпись специалиста)