Приложение 3. Отчет об использовании средств на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 30 декабря 2016 г. N 545 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку предоставления за счет
средств федерального бюджета областным
бюджетным учреждениям, подведомственным
Департаменту здравоохранения Орловской области,
субсидий на компенсацию расходов, связанных
с оказанием в 2015-2016 годах медицинской
помощи гражданам Украины и лицам без
гражданства, постоянно проживавшим на
территории Украины, вынужденно покинувшим
территорию Украины и прибывшим на территорию
Орловской области в экстренном массовом порядке,
а также затрат по проведению
указанным лицам профилактических прививок,
включенных в календарь профилактических
прививок по эпидемическим показаниям

(с изменениями от 30 декабря 2016 г.)

                              Отчет

       об использовании средств на оплату медицинской помощи,

  оказанной гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно

  проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию

        Украины и прибывшим на территорию Орловской области в

                     экстренном массовом порядке

_________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

            за период с _____________ по ____________________

Итого общая стоимость оказанной медицинской помощи согласно реестру счетов	в том числе по КОСГУ, на которые необходимо произвести возмещение использованных средств фонда обязательного медицинского страхования*
	КОСГУ 211	КОСГУ 213	КОСГУ 340	КОСГУ.........	КОСГУ.........
1	2	3	4	5	6
в том числе 0901
0902
0904

Главный врач      ___________________            ________________________

                                                   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер   ___________________          ________________________

                                                   (расшифровка подписи)

  __________________________

  * Распределение по КОСГУ осуществляется  в соответствии с рекомендуемой

структурой расходов в системе ОМС в  соответствии с  тарифным соглашением

на оплату медицинской помощи в системе ОМС Орловской области на 2015 год.