Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к Положению
об условиях, размере, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта малоимущим
семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

                              Директору центра социального

                              обслуживания населения

                              ____________________________ района

                              от гр. ____________________________

                              ___________________________________

                              адрес регистрации _________________

                              ___________________________________

                              адрес фактического проживания _____

                              ___________________________________

                              паспортные данные (дата выдачи,

                              кем выдан, серия, номер)

                              ___________________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта

    Прошу оказать мне  (моей  семье)  государственную  социальную

помощь на   основании   социального   контракта и  перечислить на

расчетный счет, открытый в  кредитном  учреждении  (в доставочное

учреждение) ____________________________________________________.

    Все совершеннолетние  члены  семьи  трудоспособного  возраста

согласны на заключение социального контракта:

    1. _______________________________ ________________ (подпись)

    2. _______________________________ ________________ (подпись)

    3. _______________________________ ________________ (подпись)

    4. _______________________________ ________________ (подпись)

    Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

    Об   ответственности  за  сокрытие  доходов и   представление

документов с заведомо неверными сведениями, влияющими  на выплату

государственной   социальной   помощи  на  основании  социального

контракта, предупрежден (а).

    Против   проверки  представленных  мной сведений и  посещения

семьи членами комиссии  по  оказанию  государственной  социальной

помощи не возражаю.

    В соответствии с Федеральным  законом   от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю   согласие  на обработку

указанных   мной   данных   специалистом   бюджетного  учреждения

социального  обслуживания   населения  Орловской  области  "Центр

социального обслуживания населения ______________________________

района" с целью  оказании  государственной  социальной  помощи на

основании социального контракта.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу

данных,  смешанная   обработка,  передача  юридическим  лицам  на

основании    Соглашений   с     соблюдением    конфиденциальности

передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

    Порядок отзыва согласия на обработку  персональных данных: на

основании заявления субъекта персональных данных.

Дата _______________          Подпись заявителя _________________

    Заявление и документы _______________________________________

                                         (Ф.И.О.)

на оказание  государственной   социальной   помощи на   основании

социального   контракта   приняты    ____ ___________ 20___ года,

зарегистрированы под N _______

Подпись специалиста _____________________________________________

                                (с расшифровкой фамилии)

-----------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

    Заявление и документы _______________________________________

                                       (Ф.И.О.)

на оказание   государственной   социальной помощи  на   основании

социального     контракта   приняты ____ ____________ 20___ года,

зарегистрированы под N ________

Подпись специалиста _____________________________________________

                              (с расшифровкой фамилии)