Приложение. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла", в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Орловской области от 4 октября 2017 г. N 418 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2018 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
установления ежемесячной денежной
выплаты на ребенка и перечню документов,
необходимых для установления
ежемесячной денежной

(с изменениями от 18 июня 2014 г., 4 октября 2017 г.)

                              Заявление

   об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

  в отдел КУ ОО "Управление социальной защиты населения г. Орла",

  в филиал КУ ОО "Областной центр социальной защиты населения",

 по ____________________________________________________________ району

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф. И. О. заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

                         (телефон домашний, рабочий)

________________________________________________________________________

                 (серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

     Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):

N	Ф. И. О. ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3
4

     Прошу произвести выплату ежемесячной денежной выплаты на ребенка:

с доставкой на дом _____________________________________________________;

в кредитную организацию ________________________________________________;

на счет N ______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     копию    документа,    удостоверяющего   личность  и  проживание  на

территории Орловской области;

     копии свидетельств о рождении детей;

     копию   свидетельства  о  смерти  (представляется  в  случае  смерти

предыдущего ребенка (детей);

     документы,  подтверждающие  сведения  о составе семьи и о совместном

проживании  заявителя с ребенком, на которого устанавливается ежемесячная

денежная выплата;

     документальные  сведения  о  доходах  членов  семьи, включенных в ее

состав;

     копию  документа,  подтверждающего  изменение  фамилии  заявителя (в

случае смены фамилии у заявителя);

     копию  документа, содержащего сведения о счете заявителя, открытом в

кредитной  организации  (в случае перечисления средств на счет заявителя,

открытый в кредитной организации);

     справку  о  неполучении  ежемесячной  денежной  выплаты  по прежнему

месту   жительства  (для  прибывших  на  постоянное  место  жительство  в

Орловскую  область,  а  также  при  смене  адреса на территории Орловской

области) (представляется заявителем по собственной инициативе);

     копию    страхового    свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования    заявителя    (представляется   заявителем  по  собственной

инициативе).

     Сообщаю,  что  я  и  (или)  другой  родитель  нигде  не работал и не

работаю  по  трудовому  договору,  не осуществляю деятельность в качестве

индивидуального    предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося

частной  практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными законами подлежит

государственной  регистрации и (или) лицензированию (указывается в случае

отсутствия документальных сведений о доходах членов семьи).

     Я  даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом КУ

ОО  "Управление  социальной  защиты  населения  г. Орла",  филиалом КУ ОО

"Областной  центр социальной защиты населения" моих персональных данных в

целях предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка.

     Предупрежден  (предупреждена)  об  ответственности  за представление

документов  с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на

установление    ежемесячной  денежной  выплаты  на  ребенка.  Обязуюсь  в

тридцатидневный  срок  известить учреждение социальной защиты населения о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Дата обращения ___________ 20___ г. _____________________________________

                                           (подпись заявителя)

Дата регистрации _________ 20___ г. N регистрации _______________________

                                                (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                          Отрывной талон

  к заявлению об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка принято

____ ____________ 20___ г. ________________________________.

 (число, месяц, год)               (подпись специалиста)