Приложение 5. Заявление о даче согласия на передачу прав и обязанностей по договору водопользования другому лицу

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
надзорной и контрольной деятельности
Орловской области государственной
услуги по предоставлению водных
объектов или их частей, находящихся в
собственности Орловской области,
в пользование на основании
договора водопользования

Образец

                              Заявление

      о даче согласия на передачу прав и обязанностей по договору

                    водопользования другому лицу

                                           Руководителю Департамента

                                     надзорной и контрольной деятельности

                                               Орловской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ:_____________________________________________________

                     (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                                 Ф.И.О. заявителя частного лица)

     действующего на основании:

		устава
		положения
		иное

      (указать вид документа)

     ___________________________________________________________________,

     Зарегистрированного _______________________________________________

________________________________________________________________________

            (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица

___________________________________________ от "__" ___________ 20____ г.

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "___"__________ ___ г. ___________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес)

     Банковские реквизиты:

     ________________________________________________________

     ________________________________________________________

     в лице _____________________________________________________________

                    (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

     дата рождения   "___" ____________ _____ г.

     паспорт серии __________ N __________ код подразделения ___________,

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"__________ ___ г. ___________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                     юридического лица без доверенности в силу закона

                                или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

     "___" ____________ _____ г., N в реестре ___________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

                             ПРАВОПРЕЕМНИК:

     ____________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                           заявителя частного лица)

     ИНН ____________________ КПП ___________ ОГРН ___________

     ОКПО ____________________ ОКОПФ ___________ ОКФС ___________

     ОКВЭД ____________________ ОКОНХ ___________

действующего на основании:

		устава
		положения
		иное

      (указать вид документа)

________________________________________________________________________,

      Зарегистрированного _______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

     Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица

___________________________________________ от "__" ___________ 20____ г.

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "___"__________ ___ г. ___________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес)

     Банковские реквизиты:

     ____________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения "__" _________ ___________ г.

     паспорт серии __________ N __________ код подразделения ___________,

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"__________ ___ г. ___________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

     без доверенности ___________________________________________________

                      (указывается лицом, имеющим право действовать от

                       имени юридического лица без доверенности в силу

                             закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

     "___" ____________ _____ г., N в реестре ___________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

     Прошу   осуществить   передачу  прав  и  обязанностей  по   договору

водопользования:

___________________________ от "__" ________ 20____ г. __________________

(место заключения договора)                  (указывается номер договора)

от Правообладателя Правопреемнику.

     Приложения:

     от Правопреемника:

     а)    копия   документа,  удостоверяющего  личность,  -  только  для

физического лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий от имени заявителя;

     в)  сведения  о наличии договора с аккредитованной лабораторией либо

об  аккредитации  собственной лаборатории, осуществляющей анализ качества

воды в водных объектах при осуществлении водопользования;

     г)  сведения  о  технических  параметрах  водозаборных  сооружений и

мерах  по  предотвращению  попадания  рыб  и  других водных биологических

ресурсов в эти сооружения;

     д)  сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для учета

объема  водных ресурсов, забираемых (изымаемых) из поверхностного водного

объекта.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получили.

     "__" ________ 20____ г. "____" ч. "____" мин.

             (дата и время подачи заявления)

     ____________________________ / ________________________________ /

      (подпись Правообладателя)            (полностью Ф.И.О.)

     ____________________________ / ________________________________ /

      (подпись Правопреемника)             (полностью Ф.И.О.)

     N записи в таблице учета входящих документов _________________