Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 декабря 2020 г. - Постановление Правительства Орловской области от 25 декабря 2020 г. N 812

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению
об условиях, размере, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта малоимущим
семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

(с изменениями от 25 декабря 2020 г.)

                                         Директору казенного учреждения

                                       Орловской области "Областной центр

                                          социальной защиты населения"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       Место жительства (пребывания)_____

                                       __________________________________

                                       паспортные данные ________________

                                                           (дата выдачи,

                                       __________________________________

                                            кем выдан, серия, номер)

                                       __________________________________

                              Заявление

             об оказании государственной социальной помощи

                 на основании социального контракта

     Прошу оказать мне (моей семье) государственную  социальную помощь на

основании социального контракта _________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование мероприятия социального контракта)

и перечислить на расчетный счет, открытый в кредитной организации _______

________________________________________________________________________.

     Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного  возраста  согласны

на заключение социального контракта:

     1. _______________________________________ _________________

                                                    (подпись)

     2. _______________________________________ _________________

                                                    (подпись)

     3. _______________________________________ _________________

                                                    (подпись)

     4. _______________________________________ _________________

                                                    (подпись)

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности за сокрытие доходов и представление документов с

заведомо  неверными  сведениями,  влияющими  на  выплату  государственной

социальной помощи на основании социального контракта, предупрежден(-а).

     Против  проверки  представленных  мной  сведений  и  посещения семьи

членами   комиссии  по  оказанию  государственной  социальной  помощи  не

возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистом  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной центр

социальной  защиты населения" с целью оказания государственной социальной

помощи на основании социального контракта.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  - на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Дата _______________ Подпись заявителя _________________

     Заявление и документы ______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

на оказание государственной  социальной  помощи на основании  социального

контракта приняты ___ __________ 20___ года, зарегистрированы под N ____.

    Подпись специалиста ________________________________________________

                                  (с расшифровкой фамилии)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

на оказание  государственной  социальной  помощи на основании социального

контракта приняты ___ _________ 20___ года, зарегистрированы под N _____.

     Подпись специалиста ________________________________________________

                                   (с расшифровкой фамилии)