Приложение 3. Акт дополнительной проверки (комиссионного обследования) семьи (гражданина)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 25 декабря 2020 г. - Постановление Правительства Орловской области от 25 декабря 2020 г. N 812

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Положению
об условиях, размере, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта малоимущим
семьям и малоимущим одиноко проживающим
гражданам в Орловской области

(с изменениями от 25 декабря 2020 г.)

                               Акт

 дополнительной проверки (комиссионного обследования) семьи (гражданина)

     1. Ф.И.О. обследуемого _____________________________________________

     2. Адрес ___________________________________________________________

     3. Паспорт _________________________________________________________

                                  (когда и кем выдан)

     4. Дата рождения ___________________________________________________

     5. Категория (пенсионер, инвалид, семья с детьми, другие) __________

_________________________________________________________________________

     6. Место работы и должность, стаж __________________________________

     7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия ___________________

___________________, N пенсионного удостоверения ________________________

     8. Место  работы,  занимаемая  должность  до  ухода  на  пенсию  или

получения инвалидности __________________________________________________

     9. Данные о состоянии здоровья, в каком лечебном учреждении проходит

лечение__________________________________________________________________

     10. Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, стипендии, пенсии, пособия и других доходов

     11. Средний душевой доход в семье __________________________________

     12. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Дата обследования ______________________________________________

     14. Цель обследования ______________________________________________

     15. Заключение  казенного  учреждения  Орловской  области "Областной

центр социальной защиты населения" ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Ф.И.О., должность членов комиссии ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заведующий филиалом (отделом)

   ________________района (города)

    казенного учреждения Орловской

       области "Областной центр

     социальной защиты населения"         _____________________________

     Дата _____________________________

       М.П.