Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 декабря 2020 г. - Постановление Правительства Орловской области от 25 декабря 2020 г. N 812

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Положению
об условиях, размерах, порядке назначения и
выплаты государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам в Орловской области

(с изменениями от 25 декабря 2020 г.)

                                Директору казенного учреждения Орловской

                                области "Областной центр социальной

                                защиты населения" _______________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                      (место жительства (пребывания):

                                  почтовый индекс, район (город), улица,

                                          дом, корпус, квартира)

                                Номер контактного телефона: _____________

                                Паспорт: ________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

     Прошу оказать государственную социальную помощь в виде _____________

_________________________________________________________________________

     Имею состав семьи:

	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Род занятий	Доход

     Государственную  социальную  помощь в виде предоставления социальных

услуг  в  соответствии  с  главой  II  Федерального  закона  от  17  июля

1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" имею (не имею).

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об  ответственности за сокрытие доходов и представление документов с

заведомо    недостоверными    сведениями,    влияющими    на    получение

государственной социальной помощи, предупрежден(-а).

     Против    дополнительной    проверки  (комиссионного  обследования),

проводимой  специалистами  учреждения,  представленных  мной  сведений  и

посещения  семьи  членами комиссии по оказанию государственной социальной

помощи не возражаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку указанных мной данных

специалистом  казенного  учреждения  Орловской  области  "Областной центр

социальной  защиты населения" в целях оказания государственной социальной

помощи.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  - на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю:

     1._________________________________________________________________

     2._________________________________________________________________

     3._________________________________________________________________

     Прошу  перечислить  назначенную  государственную  социальную  помощь

_________________________________________________________________________

   (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации для

                      перечисления денежных средств)

     ____ ________________ 20___ года. __________________________________

                                              (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     Заявление и документы ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

на оказание государственной социальной помощи приняты ________20____года,

зарегистрированы под N _______________.

     Подпись специалиста __________________________________________

                                 (с расшифровкой фамилии)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. _____________________________ для оказания

государственной социальной помощи приняты ____ ____________ 20_____ года,

зарегистрированы под N ________.

     Подпись специалиста _____________________________________________

                                    (с расшифровкой фамилии)