|
N п/п
|
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
|
Коэффициент для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи
|
Коэффициент для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Раздел 1. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля
|
|
1.1.
|
Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения
|
0
|
0,3
|
|
1.2.
|
Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения
|
0
|
1
|
|
1.3.
|
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме на койки терапевтического и хирургического профилей
|
1
|
0,3
|
|
1.4.
|
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
|
1.4.1.
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
1
|
0
|
|
1.4.2.
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
1
|
0
|
|
1.4.3.
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение, отсутствие сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи, по данным персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и (или) о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
|
1
|
0
|
|
1.4.4.
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
1
|
0
|
|
1.4.5.
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов некорректна (содержит арифметическую ошибку);
|
1
|
0
|
|
1.4.6.
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты
|
1
|
0
|
|
1.5.
|
Введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе)
|
1
|
0
|
|
1.6.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, в том числе:
|
|
1.6.1.
|
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования;
|
1
|
0
|
|
1.6.2.
|
предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
|
1
|
0
|
|
1.6.3.
|
предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
|
1
|
0
|
|
1.6.4.
|
включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования, в том числе (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования Российской Федерации) медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими организациями в рамках пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг лицам в возрасте 65 лет и старше, являющимся гражданами Российской Федерации, в том числе проживающим в сельской местности
|
1
|
0
|
|
1.7.
|
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе:
|
|
1.7.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
|
1
|
0
|
|
1.7.2.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении
|
1
|
0
|
|
1.8.
|
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований:
|
|
1.8.1.
|
включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
|
1
|
0
|
|
1.8.2.
|
предоставление реестров счетов в случае прекращения действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
|
1
|
0
|
|
1.8.3.
|
предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов)
|
1
|
0
|
|
1.9.
|
Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации специалиста по профилю оказания медицинской помощи
|
1
|
0
|
|
1.10.
|
Нарушения, связанные с повторным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:
|
|
1.10.1.
|
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
1
|
0
|
|
1.10.2.
|
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
1
|
0
|
|
1.10.3.
|
стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
|
1
|
0
|
|
1.10.4.
|
стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию;
|
1
|
0
|
|
1.10.5.
|
включение в реестр счетов медицинской помощи, оказанной амбулаторно, в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также оказания медицинской помощи (консультаций) в других медицинских организациях в экстренной и неотложной форме);
|
1
|
0
|
|
1.10.6.
|
включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения
|
1
|
0
|
|
Раздел 2. Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы
|
|
2.1.
|
Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования
|
0
|
0,3
|
|
2.2.
|
Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи
|
1
|
3
|
|
2.3.
|
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе:
|
|
2.3.1.
|
с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;
|
0
|
1
|
|
2.3.2.
|
с последующим ухудшением состояния здоровья;
|
0
|
2
|
|
2.3.3.
|
приведший к летальному исходу
|
0
|
3
|
|
2.4.
|
Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение
|
0
|
0,3
|
|
2.5.
|
Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе:
|
|
2.5.1.
|
с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;
|
0
|
1
|
|
2.5.2.
|
с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения);
|
0
|
2
|
|
2.5.3.
|
приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения)
|
0
|
3
|
|
2.6.
|
Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (по факту выявления с учетом информации лицензирующих органов)
|
1
|
0
|
|
2.7.
|
Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией)
|
1
|
0,3
|
|
2.8.
|
Необоснованное представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в период пребывания в условиях круглосуточного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях при экстренных и неотложных состояниях)
|
1
|
0,3
|
|
2.9.
|
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, входящую в базовую либо территориальную программу обязательного медицинского страхования, при оказании медицинской помощи в рамках базовой либо территориальной программы обязательного медицинского страхования
|
0
|
1
|
|
2.10.
|
Приобретение пациентом или его представителем в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, и/или использование медицинской организацией лекарственных препаратов, предоставленных пациентом или иной организацией, действующей в интересах пациента, из иных источников финансирования (за исключением оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях)
|
0,5
|
0,5
|
|
2.11.
|
Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации
|
0
|
0,6
|
|
2.12.
|
Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации
|
1
|
0
|
|
2.13.
|
Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях
|
0,1
|
0
|
|
2.14.
|
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)
|
0,5
|
0
|
|
2.15.
|
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней)
|
1
|
0
|
|
2.16.
|
Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
|
|
2.16.1.
|
оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением;
|
0,1
|
0,3
|
|
2.16.2.
|
включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу
|
1
|
1
|
|
2.17.
|
Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
|
0
|
0,3
|
|
2.18.
|
Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования
|
0
|
0,3
|
|
Раздел 3. Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи
|
|
3.1.
|
Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу:
|
|
3.1.1.
|
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
|
0,1
|
0
|
|
3.1.2.
|
приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
|
0,3
|
0
|
|
3.1.3.
|
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;
|
0,4
|
0,3
|
|
3.1.4.
|
приведшее к инвалидизации;
|
0,9
|
1
|
|
3.1.5.
|
приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов)
|
1
|
3
|
|
3.2.
|
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
|
|
3.2.1.
|
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
|
0,1
|
0
|
|
3.2.2.
|
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
|
0,4
|
0,3
|
|
3.2.3.
|
приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
|
0,9
|
1
|
|
3.2.4.
|
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
|
1
|
3
|
|
3.2.5.
|
рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;
|
0,9
|
1
|
|
3.2.6.
|
по результатам проведенного диспансерного наблюдения
|
0,9
|
1
|
|
3.3.
|
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания
|
0,5
|
0,6
|
|
3.4.
|
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)
|
0,5
|
0,3
|
|
3.5.
|
Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение четырнадцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, тридцати дней стационарно (повторная госпитализация)
|
0,3
|
0
|
|
3.6.
|
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица
|
0,8
|
1
|
|
3.7.
|
Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций)
|
1
|
0,3
|
|
3.8.
|
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки
|
1
|
0,3
|
|
3.9.
|
Необоснованное повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов
|
1
|
0,3
|
|
3.10.
|
Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований в связи с несоответствием оснащения медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации)
|
0,9
|
0,5
|
|
3.11.
|
Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи
|
0,5
|
0
|
|
3.12.
|
Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования; на выбор врача
|
0
|
0,3
|
|
3.13.
|
Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента
|
0,5
|
0,6
|
