Приложение 6. Заявление об изменении условий или о расторжении договора водопользования

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления Департаментом надзорной
и контрольной деятельности Орловской
области государственной услуги по
предоставлению водных объектов или
их частей, находящихся в собственности
Орловской области,в пользование на
основании договора водопользования

Форма

                                           Руководителю Департамента

                                     надзорной и контрольной деятельности

                                             Орловской области

                            Заявление

     об изменении условий или о расторжении договора водопользования

  _____________________________________________________________________

     (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического

   лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - физического

               лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании:

	устава
	положения
	иное (указать вид документа)

________________________________________________________________________,

     Зарегистрированного ________________________________________________

                          (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

                              или индивидуальный предприниматель)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты документа)

от "___" ______________  20___ г.,  выдан  "___"  ______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

     Адрес места жительства (места нахождения юридического лица) ________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                    (должность, представитель, фамилия, имя,

                       отчество (при наличии) полностью)

дата рождения _______________, паспорт серии ___________ N _____________,

код подразделения ________________________________,

_________________________________________________________________________

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________ г. ____________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                     юридического лица без доверенности в силу закона

                               или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

от "___" ______________  20___ г., N в реестре __________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

     Договор водопользования: __________________________________________,

                                      (место заключения договора)

"___" ______________  20___ г., N ______________________________________,

     Прошу ______________________________________________________________

              (указывается тема заявления: "изменить условия договора

              водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин: _______________________________________________;

                      (указывается изменение и причина изменения договора

                                  либо причина расторжения договора)

     Приложение:

     Обосновывающие материалы:

     2.1. ______________________________________________________________;

     2.2. ______________________________________________________________;

     2.3. ______________________________________________________________;

     2.4. ______________________________________________________________;

     Представленные   документы  и   сведения,   указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

     "___" ___________ 20___ г. "___" ч. "___" мин.

             (дата и время подачи заявления)

     _________________________ / ________________________________________

     (подпись Правообладателя)       (полностью фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)