Приложение 9. Заявление о предоставлении водного объекта в пользование

Приложение 9
к Административному регламенту
предоставления Департаментом надзорной
и контрольной деятельности Орловской
области государственной услуги по
предоставлению водных объектов или
их частей, находящихся в собственности
Орловской области,в пользование на
основании договора водопользования

Форма

                               Заявление

           о предоставлении водного объекта в пользование

                                           Руководителю Департамента

                                     надзорной и контрольной деятельности

                                             Орловской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   ___________________________________________________________________

   (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

    фамилия, имя, отчество (при наличии)заявителя - физического лица

               или индивидуального предпринимателя)

     ИНН _________________________ КПП __________________________________

     ОГРН _________________________ ОКПО ________________________________

     ОКОПФ _________________________ ОКФС _______________________________

     ОКВЭД _________________________ ОКОНХ ______________________________

     ОКАТО ___________________________

действующего на основании

/-\

| | устава

\-/

/-\

| | положения

\-/

/-\

| | иное (указать вид документа _________________________________________

\-/ зарегистрированного _________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                     индивидуальный предприниматель)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя ___________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа)

от "__" __________ 20__ г., выдан "__"__________20__г. __________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

          (должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)

     дата рождения _______________

     паспорт ____________ код _________________

     серии ____________ N ________________ подразделения ________________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

     выдан "__"__________ 20__ г. _______________________________________

                                        (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

     адрес проживания ___________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

     контактный телефон__________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

/-\

| | без

\-/ доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                    юридического лица без доверенности в силу закона или

                                 учредительных документов)

/-\

| | на основании доверенности,

\-/ удостоверенной ______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     нотариуса, округ)

"__" __________ 20__ г., N в реестре ____________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование: __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

            (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

          (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

      (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

      акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

       (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________

                     (указывается цель водопользования)

в __________________________ водопользование

  (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

 водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

     Параметры водопользования __________________________________________

            (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного

                  объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах

          которой намечается использование акватории водного объекта, км)

Срок водопользования с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Приложения:

     (Приводятся документы и  материалы,  предусмотренные  пунктами 13-19

настоящего Регламента).

     Представленные   документы   и   сведения,   указанные  в заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

     "__" ________________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

            (дата и время подачи заявления)

     _______________________ / __________________________________________

        (подпись заявителя)            (полностью фамилия, имя,

                                        отчество (при наличии)