Приложение 3. Отчет об использовании средств на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и прибывшим на территорию Орловской области в экстренном массовом порядке

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 30 декабря 2020 г. - Постановление Правительства Орловской области от 30 декабря 2020 г. N 840

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку предоставления
областным бюджетным учреждениям,
подведомственным Департаменту здравоохранения
Орловской области, субсидий на
компенсацию расходов, связанных с
оказанием в 2015 - 2021 годах медицинской
помощи гражданам Украины и лицам
без гражданства, постоянно проживавшим
на территории Украины, вынужденно
покинувшим территорию Украины и прибывшим
на территорию Орловской области
в экстренном массовом порядке, а
также затрат по проведению указанным
лицам профилактических прививок, включенных
в календарь профилактических прививок
по эпидемическим показаниям

(с изменениями от 30 декабря 2016 г., 3 ноября 2017 г., 12 сентября 2018 г.,
13 июня 2019 г., 3 февраля, 30 декабря 2020 г.)

                            Отчет

   об использовании средств на оплату медицинской помощи, оказанной

   гражданам Украины и лицам без гражданства, постоянно проживавшим

  на территории Украины, вынужденно покинувшим территорию Украины и

              прибывшим на территорию Орловской области

                  в экстренном массовом порядке

_________________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

          за период с _____________по ________________

Итого общая стоимость оказанной медицинской помощи согласно реестру счетов	в том числе по расходам, на которые необходимо произвести возмещение использованных средств фонда обязательного медицинского страхования *
	заработная плата и начисления	медикаменты	питание	прочие расходы
1	2	3	4	5
в том числе:
1	2	3	4	5
09 01
09 02
09 04

Главный врач ______________ _____________________________

                                   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ______________ _____________________________

                                   (расшифровка подписи)

М. П.

Дата _________________

_____________________________

* Распределение по расходам осуществляется в соответствии с рекомендуемой структурой расходов в системе ОМС и тарифным соглашением на оплату медицинской помощи в системе ОМС Орловской области на 2021 год.